2019 年 12 月 6 日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者の役職名 取締役社長 齋 藤 太 誉
（ＪＡＳＤＡＱコード番号 ７８６９）
問い合わせ先 取締役 土 肥 健 一
TEL ０３－３６３６－００１１
証券取引等監視委員会による課徴金命令の勧告について
当社は、2019 年 6 月 26 日付「2019 年 9 月期第 2 四半期報告書及び四半期決算短信の提出並びに過年
度の有価証券報告書等、決算短信等の訂正のお知らせ」及び 2019 年 7 月 26 日付け「過年度の四半期報告
書、四半期決算短信の訂正のお知らせ」にて公表いたしましたとおり、同日付にて過年度の有価証券報告
書等の訂正報告書を関東財務局に提出いたしました。
本日、下記の有価証券報告書等の訂正に関して、証券取引等監視委員会から内閣総理大臣及び金融庁長
官に対して、金融庁設置法第 20 条第 1 項の規定に基づき、当社に対する 2,400 万円の課徴金納付命令
を発出するよう勧告を行った旨の公表がなされましたので、お知らせいたします記事ページへ 2019年11月29日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 齋藤 太誉
(コード番号 ７８６９)
問合せ先 取締役 土肥 健一
(ＴＥＬ ０３－３６３６－００１１)
(訂正)「2019年９月期 第３四半期決算短信〔日本基準〕(連結)」
の一部訂正について
当社は、2019年９月13日に開示いたしました「2019年９月期 第３四半期決算短信〔日本基準〕(連結)」の一部を
訂正いたしましたので、お知らせいたします。
記
１．訂正理由
2019年９月13日に開示致しました「2019年９月期第３四半期決算短信〔日本基準〕(連結)」の提出後に、第４四半
期において、本来第３四半期において計上すべき前期損益修正損益の保険積立金の修正による収益（32,133千円）及
び仕入高の修正による損失（13,763千円）に関する修正事項を発見しました。その結果、2019年11月14日に開示致し
ました「2019年９月期 決算短信〔記事ページへ 2019 年 11 月 21 日
各 位
会社名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 齋藤太誉
（ コード番号 ７８６９ ）
問合せ先 取締役 土肥健一
（ＴＥＬ ０３－３６３６－００１１）
（訂正・数値データ訂正）
「2019 年９月期 決算短信〔日本基準〕
（連結）
」
の一部訂正に関するお知らせ
当社は、2019 年 11 月 14 日 22 時 30 分に発表した表記開示資料について、訂正がありましたのでお知
らせいたします。数値データにも訂正がありましたので訂正後の数値データも送信いたします。
記事ページへ 2019 年 11 月 14 日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者の役職名 取締役社長 齋 藤 太 誉
（ＪＡＳＤＡＱコード番号 ７８６９）
問い合わせ先 取締役 土 肥 健 一
TEL ０３－３６３６－００１１
営業外費用の計上に関するお知らせ
当社は、2019 年 9 月期決算において下記のとおり、営業外費用（連結決算）を計上いたしました
のでお知らせいたします。
記
１. 営業外費用の計上（連結決算）
当社は本年 6 月 26 日及び 7 月 26 日に過年度決算の訂正を行いましたが、史彩監査法人が期首
残高の検証を実施する中で、訂正後の貸借対照表においても過去の連結財務諸表における誤謬が
20,015 千円過剰に計上されていることを発見しました。当社としては影響額を検討した結果、連
結財務諸表全体に与える影響は重要ではないと判断し、2019 年 9 月期に営業外費用の前期損益修
正損益として 20,015 千円を計上しております。
また、2019 年 6 月 21 日付「第三者委員会の報告書全文開示に関するお知らせ」において公表し
ましたとおり、当社において不適切な会計処理が行われた疑いについて、第三者委員会の調査に
より、不適切な会計処理の事実が明らかとなりました。これ記事ページへ 2019年９月期 決算短信〔日本基準〕(連結)
2019年11月14日
上 場 会 社 名 日本フォームサービス株式会社 上場取引所 東
コ ー ド 番 号 7869 URL http://www.forvice.co.jp
代 表 者 (役職名) 代表取締役社長 (氏名) 齋藤 太誉
問合せ先責任者 (役職名) 取締役 (氏名) 土肥 健一 (TEL) 03-3636-0011
定時株主総会開催予定日 2019年12月26日 配当支払開始予定日 ―
有価証券報告書提出予定日 2019年12月26日
決算補足説明資料作成の有無 ： 無
決算説明会開催の有無 ： 無
(百万円未満切捨て)
１．2019年９月期の連結業績（2018年10月１日～2019年９月30日）
（１）連結経営成績 (％表示は対前期増減率)
記事ページへ 2019 年 11 月 14 日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者の役職名 取締役社長 齋 藤 太 誉
（ＪＡＳＤＡＱコード番号 ７８６９）
問い合わせ先 取締役 土 肥 健 一
TEL ０３－３６３６－００１１
2019 年 9 月期業績予想と実績値との差異に関するお知らせ
2019 年 6 月 26 日付「特別損失の計上及び第２四半期累計期間の業績予想と実績の差異並びに通期業績予
想の修正に関するお知らせ」にて公表いたしました 2019 年 9 月期（2018 年 10 月１日～2019 年 9 月 30 日）
の業績予想数値と、本日公表の実績数値との差異につきまして、下記のとおりお知らせいたします。
記
１．2019 年 9 月期通期連結業績予想数値と実績値との差異（2018 年 10 月１日～2019 年 9 月 30 日）
記事ページへ 2019年11月13日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 齋藤太誉
(コード番号 7869)
問合せ先 取締役 土肥健一
(TEL 03-3636-0011)
剰余金の配当に関するお知らせ
当社は、2019年11月13日開催の取締役会において、以下のとおり、2019年9月30日を基準日とす
る剰余金の配当に関して、無配当とすることについて決議しましたので、お知らせいたします。
１．配当の内容
前期実績
決定額 直近の配当予想
（2018 年 9 月期）
基準日 2019 年 9 月 30 日 同左 2018 年 9 月 30 日
1 株当たり配当金 記事ページへ 2019年11月13日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 齋藤太誉
(コード番号 7869)
問合せ先 取締役 土肥健一
(TEL 03-3636-0011)
責任の所在の明確化と関係者の処分について
当社は、2019年6月21日付「第三者委員会の報告書全文開示に関するお知らせ」において公表
しましたとおり、当社において不適切な会計処理が行われた疑いについて第三者調査委員会に
よる調査を行い、その結果を取りまとめた報告書を受領いたしました。当該報告書においては、
当社及び子会社における不適切な会計処理の存在やそれらが生じた原因・背景について明らか
にされ、再発防止策の提言を受けました。
その後、2019年9月13日付「四半期レビュー報告書の限定付適正意見に関するお知らせ」にお
いて公表しましたとおり、当社の一時会計監査人である史彩監査法人が2019年９月期の期首残
高の検証を実施する中で、新たに、第三者委員会の調査では検出されなかった2018年９月期以
前に関連する損益38,385千円の存在が明らかとなっています。
当社は、こうした事態に至ったことを深く反省し、二度と同様の過ちを繰り返さぬよう抜本
的な組織構造の改革を進め、コンプライアンス前提の誠実な経営に取り組むべく、第三者委員
会の調査結果及び再発防止策の提言を踏まえ記事ページへ 2019年11月8日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 齋藤太誉
(コード番号 7869)
問合せ先 取締役 土肥健一
(TEL 03-3636-0011)
特別利益（役員退職慰労引当金戻入益）の計上に関するお知らせ
当社は、2019年6月21日付「第三者委員会の報告書全文開示に関するお知らせ」において公表
しましたとおり、当社において不適切な会計処理が行われた疑いについて第三者調査委員会に
よる調査を行い、その結果を取りまとめた報告書を受領いたしました。当該報告書においては、
当社及び子会社における不適切な会計処理の存在やそれらが生じた原因・背景について明らかに
され、再発防止策の提言を受けました。
当社は、こうした事態に至ったことを深く反省し、二度と同様の過ちを繰り返さぬよう抜本的
な組織構造の改革を進め、コンプライアンス前提の誠実な経営に取り組むべく、第三者委員会の
調査結果及び再発防止策の提言を踏まえつつ、新たな経営陣の下でこうした事態に至った原因を
改めて分析し、改善計画の取りまとめを行っているところです。
今般、当社は2019年10月21日開催の取締役会において、かかる事態を招いたことに対する責任
の所在を明確にして、前役員に対する責任追及を行うことを決議し、記事ページへ 令和元年9月27日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 齋藤太誉
(コード番号 7869)
問合せ先 経営企画室長 山下宗吾
(TEL 03-3636-0011)
（訂正）「臨時株主総会における株主提案議案の承認可決による役員の異動及び代表取締役の
異動に関するお知らせ」の一部訂正について
当社は、令和元年9月26日14：40に発表した「臨時株主総会における株主提案議案の承認可決
による役員の異動及び代表取締役の異動に関するお知らせ」について表題及び内容に訂正があ
りましたのでお知らせいたします。なお、訂正個所には下線を付しております。
1.訂正の内容
（誤）
表題「臨時株主総会における株主提案議案の承認可決による役員の異動及び代表取締役の異
動に関するお知らせ」
（正）
表題「臨時株主総会における議案の承認可決による役員の異動及び代表取締役の異動に関す
るお知らせ」
開示資料の柱書
（誤）
当社は、令和元年9月26日開催の臨時株主総会において株主提案議案が承認されたことによ
り、役員の異動が生じるとともに、同日開催の取締役会において、下記の通り、 代表取締役
を異動することについて決議いたしましたので、お知らせいたします。
（正）
当社は記事ページへ 令和元年9月26日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 齋藤太誉
(コード番号 7869)
問合せ先 経営企画室長 山下宗吾
(TEL 03-3636-0011)
臨時株主総会における株主提案議案の承認可決による役員の異動
及び 代表取締役の異動に関するお知らせ
当社は、令和元年9月26日開催の臨時株主総会において株主提案議案が承認されたことにより、
役員の異動が生じるとともに、同日開催の取締役会において、下記の通り代表取締役を異動する
ことについて決議いたしましたので、お知らせいたします。
記
１．臨時株主総会における株主提案議案の承認可決による役員の異動
(1)異動の理由
当社の事業再生計画の実行にあたり経営体制の一層の強化を図るため、令和元年9月26日
開催の臨時株主総会において、記事ページへ 令和元年9月13日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 山下岳英
(コード番号 7869)
問合せ先 経営企画室長 山下宗吾
(TEL 03-3636-0011)
当社株式の監理銘柄（確認中）指定解除に関するお知らせ
当社は、令和元年8月13日付けで監理銘柄（確認中）に指定されておりましたが、本日、株式会社
東京証券取引所より令和元年9月14日付け当該指定を解除する旨の通知がありましたので、下記の通
りお知らせいたします。
記
当社株式は、令和元年8月13日付け「2019年9月期第3四半期報告書の提出遅延及び当社株式の
監理銘柄（確認中）指定の見込みに関するお知らせ」に記載のとおり、当社が金融商品取引法
に定められた法定提出期限の令和元年8月14日までに2019年9月期第3四半期報告書を提出できな
い旨の開示を行ったことにより、株式会社東京証券取引所より、令和元年8月13日付けで監理銘
柄（確認中）に指定されておりました。
本日、当社が2019年9月期第3四半期報告書を関東財務局へ提出したことを受け、株式会社東
京証券取引所より令和元年9月14日付けで当社に対する監理銘柄（確認中）の指定を解除する旨
の通知がありました。
このたびの監理銘柄（確認中）の指定記事ページへ 令和元年9月13日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 山下岳英
(コード番号 7869)
問合せ先 経営企画室長 山下宗吾
(TEL 03-3636-0011)
四半期レビュー報告書の限定付適正意見に関するお知らせ
当社は、2019年9月期第3四半期の四半期連結財務諸表について限定付適正意見の四半期レビュー
報告書を本日受領しましたので、下記のとおりお知らせします。
記
1. レビューを実施した監査法人の名称
史彩監査法人
2. 四半期レビュー報告書の内容
受領した2019年9月期第3四半期報告書に係る四半期レビュー報告書に記載された内容は以下
のとおりです。
四半期連結財務諸表に対する経営者の責任
経営者の責任は、我が国において一般に公正妥当と認められる四半期連結財務諸表の作成基
準に準拠して四半期連結財務諸表を作成し適正に表示することにある。これには、不正又は誤
謬による重要な虚偽表示のない四半期連結財務諸表を作成し適正に表示するために経営者が必
要と判断した内部統制を整備及び運用することが含まれる。
監査人の責任
当監査法人の責任は、当監査法人が実施した四半期レビューに基づいて、独立の立場から四
半記事ページへ 2019年９月期 第３四半期決算短信〔日本基準〕(連結)
2019年９月13日
上 場 会 社 名 日本フォームサービス株式会社 上場取引所 東
コ ー ド 番 号 7869 URL http://www.forvice.co.jp
代 表 者 (役職名) 取締役社長 (氏名) 山下 岳英
問合せ先責任者 (役職名) 総務部長代理 (氏名) 小坂 嘉彦 (TEL) 03-3636-0011
四半期報告書提出予定日 2019年９月13日 配当支払開始予定日 ―
四半期決算補足説明資料作成の有無 ：無
四半期決算説明会開催の有無 ：無
(百万円未満切捨て)
１．2019年９月期第３四半期の連結業績（2018年10月１日～2019年６月30日）
（１）連結経営成績(累計) (％表示は、対前年同四半期増減率)
親会社株主に帰属
記事ページへ 令和元年9月13日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 山下岳英
(コード番号 7869)
問合せ先 経営企画室長 山下宗吾
(TEL 03-3636-0011)
第63期（2019年9月期）第3四半期報告書の提出完了に関するお知らせ
当社は、令和元年8月13日付け「2019年9月期第3四半期告書の提出遅延及び当社株式の監理銘柄
（確認中）指定の見込みに関するお知らせ」に記載のとおり、当社が金融商品取引法に定められた
法定提出期限の令和元年8月14日までに2019年9月期第3四半期報告書を提出できない旨のお知らせを
行っておりましたが、本日、当社が2019年9月期第3四半期報告書を関東財務局へ提出いたしました
ので、お知らせいたします。
株主・投資家をはじめ、関係者の皆様には、多大なるご迷惑とご心配をおかけしましたこと
を、深くお詫び申し上げます。
以上記事ページへ 2019 年８月 28 日
各 位
会社名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 山下岳英
（コード番号 ７８６９）
問合せ先 経営企画室長 山下宗吾
（TEL ０３－３６３６－００１１）
株主優待制度廃止に関するお知らせ
当社は、2019 年８月 26 日開催の取締役会において、株主優待制度を廃止することを決議しま
したので、下記のとおりお知らせいたします。
記
１．株主優待制度廃止の理由
当社は、株主のみなさまの日頃のご支援にお応えするとともに、当社株式の投資魅力を高め、
中長期的に保有していただける株主様の増加を図ることを目的として、毎年９月 30 日現在の当
社株主名簿に記載または記録された１単元（100 株）以上の株式を保有されている株主様を対象
として、株主優待制度を実施してまいりましたが、昨今の当社をめぐる経営環境及び公平な利益
還元の観点から、慎重に見直し、検討を重ねました結果、誠に遺憾ではありますが、当該株主優
待制度を廃止させていただくことといたしました。
今後も株主のみなさまへの利益還元を重要な経営課題と位置づけ、企業価値の向上に取り組
んでまいりますので、何卒ご理解賜わりますようお願記事ページへ 2019 年８月 26 日
各 位
会社名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 山下岳英
（ コード番号 ７８６９ ）
問合せ先 経営企画室 山下宗吾
（TEL ０３－３６３６－００１１）
臨時株主総会開催日及び付議議案の決定に関するお知らせ
当社は、2019 年８月２日付「臨時株主総会招集のための基準日設定のお知らせ」において、2019
年８月 21 日を基準日と定め、臨時株主総会（以下「本臨時株主総会」といいます。）を開催する旨の
お知らせをいたしておりましたが、本日開催の当社取締役会において、本臨時株主総会開催日及び付
議議案について、下記のとおり決議いたしましたので、お知らせいたします。
記
１、本臨時株主総会の開催日及び場所
（１）開催日時：2019 年９月 26 日（木曜日）午前 10 時
（２）開催場所：東京都江東区大島四丁目５番 1 号
江東区総合区民センター ７F 第５会議室
２、本臨時株主総会の付議議案について
記事ページへ 令和元年8月23日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 山下岳英
(コード番号 7869)
問合せ先 経営企画室長 山下宗吾
(TEL 03-3636-0011)
一時会計監査人の選任に関するお知らせ
当社は、令和元年7月26日付けで開示いたしました「公認会計士異動に関するお知らせ」のとお
り、就任する会計監査人を選考しておりましたが、選任を予定しておりました史彩監査法人が、
日本公認会計士協会の上場会社監査事務所登録制度に基づく準登録事務所名簿に登録されたこ
とを受け、本日開催の監査役会において、会社法346条第４項及び第６項の規定に基づき、一時
会計監査人の選任を決議いたしましたので、下記のとおりお知らせいたします。また、金融商
品取引法第 193 条の２第１項及び第２項の監査証明を行う公認会計士等につきましても同様で
あります。
記
１． 就任する公認会計士等の概要
名称 史彩監査法人
所在地 東京都品川区西五反田1-27-6 市原ビル5階
業務執行社員の氏名 伊藤 肇
徳山 秀明
日本公認会計士協会の上場会社監査 日本公認会計士協会の上記事ページへ 令和元年8月13日
各 位
会社名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 山下岳英
（ コード番号 ７８６９ ）
問合せ先 経営企画室長 山下宗吾
（ＴＥＬ ０３－３６３６－００１１）
2019年9月期第3四半期報告書の提出遅延及び
当社株式の監理銘柄（確認中）指定の見込みに関するお知らせ
当社は本日付で、以下のとおり、金融商品取引法第 24 条第１項に定める期限内であります
令和元年8月14日までに2019年9月期第3四半期報告書の提出できない見込みとなりましたので、
お知らせいたします。
記
１．提出が遅延するに至った経緯
当社は、令和元年 7月26日付けで公表いたしました「公認会計士等異動に関するお知らせ」
においてお知らせいたしましたとおり、前会計監査人である監査法人大手門会計事務所より会
計監査人を退任する旨の連絡を受け、金融商品取引法第193条の2第１項及び第2項の監査証明を
行う公認会計士の異動がございました。その後、後任の会計監査人として選任を予定しており
ます監査法人と、前監査法人大手門会計事務所と監査業務の引継ぎ等開始しております。後任
監査法人につきましては、就任内諾書を頂き正式に「一時会計監査人の選任に関するお知らせ」
と記事ページへ 令和元年８月７日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 山下岳英
(コード番号 ７８６９)
問合せ先 経営企画室長 山下宗吾
(TEL ０３－３６３６－００１１）
特設注意市場銘柄の指定及び上場契約違約金の徴求に関するお知らせ
当社は、本日付で、株式会社東京証券取引所より「特設注意市場銘柄」に指定される
こと及び上場契約違約金の徴求を受けることになりましたので、下記のとおりお知らせいた
します。
記
１．特設注意市場銘柄指定及び上場契約違約金徴求の理由
株式会社東京証券取引所から以下の指摘を受けております。
「日本フォームサービス株式会社（以下「同社」という。）は、２０１９年６月２１日に不
適切な会計処理に関する第三者委員会の調査報告書を開示し、同年６月２６日及び同年７月２
６日に２０１４年９月期第１四半期から２０１９年９月期第１四半期までの決算短信及び四半
期決算短信の訂正を開示しました。
これらにより、同社及び同社子会社では、金融機関とのコミットメントライン契約における
財務制限条項として定められていた経常損失の計上 を回避するために、売上の前倒し、売上原
価や営業費用の繰延べによって、利益を過大に計上するなどの不適切な会計処理が継続的に行
われていたことが明らかになり、その結果、２０１４年９月期第１四半期から２０１９記事ページへ