令和元年9月26日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者名 代表取締役社長 齋藤太誉
(コード番号 7869)
問合せ先 経営企画室長 山下宗吾
(TEL 03-3636-0011)
臨時株主総会における株主提案議案の承認可決による役員の異動
及び 代表取締役の異動に関するお知らせ
当社は、令和元年9月26日開催の臨時株主総会において株主提案議案が承認されたことにより、
役員の異動が生じるとともに、同日開催の取締役会において、下記の通り代表取締役を異動する
ことについて決議いたしましたので、お知らせいたします。
記
１．臨時株主総会における株主提案議案の承認可決による役員の異動
(1)異動の理由
当社の事業再生計画の実行にあたり経営体制の一層の強化を図るため、令和元年9月26日
開催の臨時株主総会において、株主提案に係る第１号議案 取締役4名選任の件が承認可決
されました。これにより、当社の取締役3名（山下岳英、大海原秀人及び山崎邦彦）は、
退任致します。また、第2号議案監査役3名選任の件が承認可決されました。これにより、
監査役3名（初塩進、山田学及び西﨑泰弘）は退任致します。
(2)新任取締役
氏名 所有する当
略歴、地位及び担当並びに重要な兼職の状況
（生年月日） 社の株式数
2005年11月 当社入社
2010年11月 フォービステクノ株式会社
代表取締役社長
2015年11月 当社営業部長
さい とう たか よし
１ 齋 藤 太 誉 2017年10月 フォービステクノ株式会社
600株
【新任】 代表取締役社長 (現任)
(1974年9月23日生)
1969年4月 富士通ファコム入社
1971年10月 富士通株式会社転籍
1988年12月 同社情報サービス営業部長
1990年12月 同社メディア営業部長
ど ひ けん いち
2 土 肥 健 一 1992年6月 同社報道システム営業部長
－
【新任】 1997年6月 同社情報産業統括営業部長(理事)
(1947年1月16日生)
2000年4月 ニフティー株式会社転籍
2001年6月 同社常務取締役
2006年6月 ネットライフパートナー株式会社 社長
2009年6月 同社会長
1
2010年6月 同社退社
ニフティー株式会社 顧問
2011年6月 キューアンドエー株式会社 顧問
2012年6月 同社顧問退任
2019年9月 当社入社
1987年3月 税理士登録
1987年4月 山口晃税理士事務所 開業
3 やま ぐち あきら
【新任】
山 口 晃 －
【社外】 (1952年6月26日生)
1972年5月 萬歳自動車株式会社入社
(現 株式会社バンザイ)
2005年4月 同社総務部長
2007年4月 同社経営企画管理室長
4 たか の しげる
【新任】
高 野 茂 2009年6月 同社取締役 兼 経営企画管理室長
－
2011年6月 同社専務取締役 兼 管理本部長
【社外】 (1950年2月24日生)
2014年6月 同社取締役副社長 兼 管理本部長
2015年7月 同社取締役副社長退任
同社非常勤相談役
2016年6月 同社非常勤相談役退任
(2)新任監査役
氏名 所有する当
略歴、地位及び担当並びに重要な兼職の状況
（生年月日） 社の株式数
1994年4月 当社入社
はな おか あつ ふみ
１ 花 岡 淳 文 2008年10月 当社製造部責任者
－
【新任】 2013年10月 当社製造部部長
(1971年9月18日生)
2016年10月 当社特命担当(現任)
2006年10月 弁護士登録
山王法律事務所入所
2009年12月 一般社団法人みんなの力理事(現任)
２ いの うえ あき こ
【新任】
井 上 明 子 2013年6月 公益財団法人国際人材育成機構理
－
事(現任)
【社外】 (1976年1月21日生)
2017年4月 社会福祉法人武蔵野会評議員(現
任)
2019年7月 西東京いこい法律事務所開所
1994年11月 松村公認会計士事務所入所
1995年10月 監査法人京橋会計事務所入所
1998年3月 公認会計士登録
1998年7月 税理士登録
1999年11月 港総合会計事務所設立メンバー
2005年5月 株式会社キャピタルメディカ取締役
３ せ やま つよし 2009年9月 株式会社シンコー代表取締役（現
【新任】
瀬 山 剛 任） －
【社外】 (1970年4月30日生) 2014年3月 株式会社スマートイーブック(現 株式会
社フォーサイド)
社外監査役
2018年5月 株式会社東京衡機
社外監査役
2019年6月 港総合会計事務所
代表パートナー（現任）
2
2．代表取締役の異動
(1)異動の理由 上記の通り、令和元年9月26日開催の臨時株主総会において株主提案に係る各議
案が承認可決され、役員の異動が生じたためであります。
(2)新旧代表取締役の氏名及び役職名
（新任）氏 名：齋藤 太誉（サイトウ タカヨシ）
新・役職名：代表取締役社長
（退任）氏 名：山下 岳英（ヤマシタタケヒデ）
旧・役職名：代表取締役社長
3. 異動日
令和元年9月26日
以上
3