2021 年４月 23 日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者の役職名 代表取締役社長 齋 藤 太 誉
（JASDAQ コード番号 ７８６９）
問い合わせ先 取締役 土 肥 健 一
（TEL ０３－３６３６－００１１）
当社株式の上場廃止のお知らせ
当社は、2021 年３月 25 日開催の臨時株主総会において、株式併合に関する議案について原
案どおりご承認いただきました。その後、所定の手続きを経て、2021 年４月 26 日をもって株
式会社東京証券取引所 JASDAQ スタンダード市場において上場廃止となりますことをお知らせ
いたします。
なお、詳細につきましては、2021 年３月 25 日付けで公表しました「株式併合及び定款の一
部変更に係る承認決議に関するお知らせ」をご参照ください。
1997 年７月の株式の店頭登録以来、株主の皆様をはじめ、関係者の皆様には、長年にわたり
当社の経営にご理解と温かいご支援を賜りましたことを心より感謝申し上げます。
今後も、持続的な成長による企業価値の向上に加え、事業活動を通じた社会への貢献に積極
的に努めてまいる所存でございますので、変わらぬご理解とご支援を賜りますよう、よろしく
お願い申し上げます。
以上記事ページへ 2021 年３月 25 日
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会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者の役職名 代表取締役社長 齋 藤 太 誉
（JASDAQ コード番号 ７８６９）
問い合わせ先 取締役 土 肥 健 一
（TEL ０３－３６３６－００１１）
株式併合及び定款の一部変更に係る承認決議に関するお知らせ
当社は、2021 年２月 25 日付「株式併合並びに単元株式数の定めの廃止及び定款の一部変更に関
するお知らせ」
（以下「2021 年２月 25 日付当社プレスリリース」といいます。）においてお知らせ
しましたとおり、株式併合及び定款の一部変更に係る議案について、本日開催の臨時株主総会（以
下「本臨時株主総会」といいます。
）に付議いたしましたところ、いずれも原案どおり承認可決され
ましたので、下記のとおりお知らせします。
この結果、当社の普通株式（以下「当社株式」といいます。）は、株式会社東京証券取引所（以下
「東京証券取引所」といいます。 の有価証券上場規程に定める上場廃止基準に該当することとなり
）
ます。これにより、当社株式は、本日から 2021 年４月 25記事ページへ 2021 年２月 25 日
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会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者の役職名 取締役社長 齋 藤 太 誉
（JASDAQ コード番号 ７８６９）
問い合わせ先 取締役 土 肥 健 一
TEL ０３－３６３６－００１１
自己株式の消却に関するお知らせ
当社は、本日開催の取締役会において、会社法第 178 条の規定に基づき、当社が所有する自己株
式を消却することを決議いたしましたので、下記のとおりお知らせいたします。
なお、当該自己株式の消却は、2021 年３月 25 日開催予定の当社臨時株主総会において、本日公表
いたしました「株式併合並びに単元株式数の定めの廃止及び定款一部変更に関するお知らせ」に記
載の 2021 年４月 28 日を効力発生日とする株式併合に関する議案が原案どおり承認可決されること
を条件としております
記
１．消却する株式の種類
当社普通株式
２．消却する株式の総数
3,804 株（消却前の発行済み株式の総数に対する割合 0.946％（小数点以下第四位を四捨五入し
ております））
３．消却予定日
2021 年４月 27 日
（ご参考）
消却後の記事ページへ 2021 年 2 月 25 日
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会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者の役職名 取締役社長 齋 藤 太 誉
（ＪＡＳＤＡＱコード番号 7869）
問い合わせ 先 取締役 土 肥 健 一
TEL 03-3636-0011
株式併合並びに単元株式数の定めの廃止及び定款の一部変更に関するお知らせ
当社は、本日開催の取締役会において、以下のとおり、2021 年３月 25 日開催予定の当社の臨時株主総
会（以下「本臨時株主総会」といいます。
）に、株式併合、単元株式数の定めの廃止及び定款の一部変更に
ついて付議することを決議いたしましたので、お知らせいたします。
なお、当社の普通株式（以下「当社株式」といいます。
）は、上記手続きの過程において、株式会社東京
証券取引所（以下「東京証券取引所」といいます。
）の有価証券上場規程に定める上場廃止基準に該当する
こととなります。これにより、当社株式は、2021 年３月 25 日から 2021 年４月 25 日までの間、整理銘
柄に指定された後、2021 年４月 26 日をもって上場廃止となる予定です。上場記事ページへ 2021年9月期 第1四半期決算短信〔日本基準〕（連結）
2021年2月15日
上場会社名 日本フォームサービス株式会社 上場取引所 東
コード番号 7869 URL https://www.forvice.co.jp
代表者 （役職名） 代表取締役社長 （氏名） 齋藤 太誉
問合せ先責任者 （役職名） 取締役 （氏名） 土肥 健一 TEL 03-3636-0011
四半期報告書提出予定日 2021年2月15日
配当支払開始予定日 ―
四半期決算補足説明資料作成の有無 ： 無
四半期決算説明会開催の有無 ： 無
（百万円未満切捨て）
1. 2021年9月期第1四半期の連結業績（2020年10月1日∼2020年12月31日）記事ページへ 2020年2月11日
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（ＪＡＳＤＡＱコード番号 ７８６９）
問い合わせ先 取締役 土 肥 健 一
TEL ０３－３６３６－００１１
ＮＦＳ株式会社による当社株式に対する公開買付けの結果
ならびに主要株主及びその他の関係会社の異動に関するお知らせ
NFS株式会社（以下「公開買付者」といいます。）が、2020年12月24日より実施しておりました当社の普
通株式（以下「当社株式」といいます。）に対する公開買付け（以下「本公開買付け」といいます。）が
2021年２月10日をもって終了いたしましたので、下記のとおりお知らせいたします。
また、本公開買付けの結果、2021年２月15日（本公開買付けの決済の開始日）をもって、主要株主及び
その他の関係会社の異動が発生する見込みとなりましたので併せてお知らせいたします。
記
１．本公開買付けの結果について
当社は、本日、公開買付者より、添付資料「日本フォームサービス株式会社株券（証券コード：7869）に
対する公開買記事ページへ 2021 年 2 月 8 日
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（ＪＡＳＤＡＱコード番号 ７８６９）
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TEL ０３－３６３６－００１１
内部管理体制確認書の提出に関するお知らせ
当社は、本日、株式会社東京証券取引所（以下、「東京証券取引所」といいます。
）に、内部管理体制確認
書を提出いたしましたので、下記のとおりお知らせいたします。
記
当社は、2020 年 11 月 13 日付「当社株式の特設注意市場銘柄の継続に関するお知らせ」にて公表のとお
り、東京証券取引所から当社株式について特設注意市場銘柄の指定を継続する旨の通知を受領しました。
また、2020 年２月５日付「当社株式の監理銘柄（審査中）の指定に関するお知らせ」にて公表のとお
り、東京証券取引所から当社株式について、2020 年２月８日付で監理銘柄（審査中）に指定されておりま
す。
上記でお知らせしましたとおり、2020 年２月８日をもって特設注意市場銘柄の指定から１年６ヶ月を経
過することになるため、当社は、本日、東京証券取引所に記事ページへ 2021 年 2 月 5 日
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当社株式の監理銘柄（審査中）の指定に関するお知らせ
当社の株式は、 2021 年２月８日付で株式会社東京証券取引所（以下、「東京証券取引所」といいます。）
より、監理銘柄（審査中）に指定されることとなりましたので、下記のとおりお知らせいたします。
記
１．監理銘柄（審査中）指定の理由
当社は、過去の不適切な会計処理により、当社の内部管理体制等について改善の必要性が高いと判断され
たため、東京証券取引所の規程に基づき、2019 年８月８日付で特設注意市場銘柄に指定されました。
その後、当該指定から１年経過後の 2020 年８月８日に内部管理体制確認書を東京証券取引所へ提出い
たしましたが、当社の内部管理体制等につき、なお確認する必要があるため、2020 年 11 月 13 日に当社株
式について特設注意市場銘柄の指定を継続する旨の通知を受領しました。
2021 年２月８日をもって当該指定から１年６ヶ月が経過するこ記事ページへ 2021 年 1 月 28 日
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臨時株主総会招集のための基準日設定のお知らせ
当社は、2021 年１月 28 日開催の取締役会において、臨時株主総会(以下「本臨時株主総会」といいま
す。)招集のための基準日設定について、下記の通り決議いたしましたので、お知らせいたします。
記
１．本臨時株主総会に係る基準日等について
2021 年 3 月 25 日(木)に開催予定の本臨時株主総会において議決権を行使することができる株主を確定す
るため、2021 年 2 月 15 日(月)を基準日と定め、同日の最終の株主名簿に記載または記録された株主をもっ
て、その議決権を行使できる株主とし、以下のとおり当該基準日に関する公告をいたします。
（１） 基準日 2021 年２月 15 日(月)
（２） 公告日 2021 年２月１日(月)
（３） 公告方法 電子公告（当社ホームページに掲載いたしま記事ページへ 2020 年 1 月 26 日
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代表者の役職名 取締役社長 齋 藤 太 誉
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支配株主等に関する事項についてのお知らせ
当社の支配株主等に関する事項は、以下のとおりとなりますので、お知らせいたします。
記
１． 親会社、支配株主（親会社を除く。）又はその他の関係会社等の商号等
（2020 年 12 月 23 日現在）
議決権所有割合（％） 発行する株券が上場されて
名称 属性
直接所有分 合算対象分 計 いる金融商品取引所等
支配株主
山下宗吾 記事ページへ 2020 年 12 月 23 日
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TEL 03-3636-0011
支配株主である山下宗吾氏がその発行済株式の全てを所有するＮＦＳ株式会社による
当社株式に対する公開買付けに係る意見表明及び応募推奨に関するお知らせ
当社は、2020 年 12 月 23 日開催の取締役会において、以下のとおり、当社の支配株主である山下宗吾氏
がその発行済株式の全てを所有する NFS 株式会社（以下「公開買付者」といいます。
）による当社の発行
済普通株式（以下「当社株式」といいます。）に対する公開買付け（以下「本公開買付け」といいます。）
に賛同の意見を表明し、かつ、当社の株主の皆様に対して本公開買付けへの応募を推奨することを決議い
たしましたので、お知らせいたします。
なお、当該取締役会決議は、本公開買付け及びその後の一連の手続により当社株式が上場廃止となる予
定であること記事ページへ 2020 年 12 月 23 日
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代表者の役職名 取締役社長 齋 藤 太 誉
（ＪＡＳＤＡＱコード番号 ７８６９）
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TEL ０３－３６３６－００１１
主要株主、主要株主である筆頭株主及び支配株主の異動に関するお知らせ
2020 年 12 月 16 日付で、以下のとおり当社の主要株主、主要株主である筆頭株主及び支配株主に異動が
ありましたので、下記の通りお知らせいたします。
記
１．異動が生じた経緯
当社の主要株主である山下岳英氏が保有する株式を山下宗吾氏(山下岳英の親族)に贈与する旨の報告を受
け、山下宗吾氏から 2020 年 12 月 23 日付で大量保有報告書（変更報告書）が提出されたことにより、以
下のとおり主要株主、主要株主である筆頭株主及び支配株主の異動があることを確認いたしました。
２．異動した株主の概要
（１）主要株主である筆頭株主及び支配株主（親会社を除く。) に該当しなくなる者
① 名 称 山下 岳英
② 住 所 東京都杉並区
（２）新たに主要株主である筆頭株主及び支配株主となる者
記事ページへ 2020 年 12 月 10 日
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会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者の役職名 取締役社長 齋 藤 太 誉
（ＪＡＳＤＡＱコード番号 ７８６９）
問い合わせ先 取締役 土 肥 健 一
TEL ０３－３６３６－００１１
定款の一部変更に関するお知らせ
当社は 2020 年 11 月 26 日開催の取締役会において「定款一部変更の件」を 2020 年 12 月 25 日開催予定の
第 64 回定時株主総会に付議することを決議いたしましたので、下記のとおりお知らせいたします。
記
１．提案の理由
将来における業容の拡大と事業の多角化に対応するために、現行定款第２条(目的)に「電子商取引」の追
加を行い、号文の新設に伴い、号数の繰り下げを行うものであります。
２．変更の内容
変更の内容は次のとおりです。
（下線は変更部分）
現 行 定 款 変 記事ページへ 2020 年 11 月 13 日
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会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者の役職名 取締役社長 齋 藤 太 誉
（ＪＡＳＤＡＱコード番号 ７８６９）
問い合わせ先 取締役 土 肥 健 一
TEL ０３－３６３６－００１１
当社株式の特設注意市場銘柄の継続に関するお知らせ
当社の株式は、2019 年８月８日付で株式会社東京証券取引所（以下、 「東京証券取引所」といいます。
）か
ら特設注意市場銘柄に指定されておりましたが、2020 年 11 月 13 日付で特設注意市場銘柄の指定を継続する
旨の通知を受領いたしましたので、下記のとおりお知らせいたします。
記
１．特設注意場銘柄指定継続の理由
当社は、2019 年６月 21 日付「第三者委員会の報告書全文開示に関するお知らせ」において公表しました
とおり、当社において不適切な会計処理が行われた疑いについて第三者調査委員会による調査を行い、その
結果を取りまとめた報告書を受領いたしました。当該報告書においては、当社及び子会社における不適切な
会計処理の存在やそれらが生じた原因・背景について明らかに記事ページへ 2020 年 11 月 13 日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者の役職名 取締役社長 齋 藤 太 誉
（ＪＡＳＤＡＱコード番号 ７８６９）
問い合わせ先 取締役 土 肥 健 一
TEL ０３－３６３６－００１１
2020 年 9 月期業績予想と実績値との差異に関するお知らせ
2019 年 11 月 18 日に公表いたしました 2020 年 9 月期（2019 年 10 月１日～2020 年 9 月 30 日）の連結業績
予想と、本日公表の実績に差異が生じましたので、下記の通りお知らせいたします。
記
(1) 2020 年 9 月期通期連結業績予想数値と実績値との差異(2019 年 10 月 1 日～2020 年 9 月 30 日)
（単記事ページへ 2020年9月期 決算短信〔日本基準〕（連結）
2020年11月13日
上場会社名 日本フォームサービス株式会社 上場取引所 東
コード番号 7869 URL https://www.forvice.co.jp
代表者 （役職名） 代表取締役社長 （氏名） 齋藤 太誉
問合せ先責任者 （役職名） 取締役 （氏名） 土肥 健一 TEL 03-3636-0011
定時株主総会開催予定日 2020年12月25日 配当支払開始予定日 2020年12月28日
有価証券報告書提出予定日 2020年12月25日
決算補足説明資料作成の有無 ： 無
決算説明会開催の有無 ： 無
記事ページへ 2020 年 10 月 8 日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者の役職名 取締役社長 齋 藤 太 誉
（ＪＡＳＤＡＱコード番号 7869）
問い合わせ先 取締役 土 肥 健 一
TEL 03-3636-0011
当社株式の「流通株式時価総額」に係る
監理銘柄（確認中）の指定解除に関するお知らせ
当社は、2020 年 9 月 30 日時点における当社株式の流通株式時価総額が 2.5 億円以上となった結
果、東京証券取引所における流通株式時価総額に関する上場廃止基準に該当しないこととなり、下記
のとおり、2020 年 10 月 9 日付で「流通株式時価総額」に係る監理銘柄(確認中)の指定から解除され
ることとなりましたので、お知らせいたします。
記
１. 当社株式の流通株式時価総額について
2020 年 1 月 10 日付「流通株式時価総額に係る猶予期間入りに関するお知らせ」に開示しました通
り、当社株式の流通株式時価総額が、有価証券上場規程第 604 条の 2 第 1 項第 3 号（関連規則は同第
601 条第 1 項第 2 号ｂ）に定める所要額（2記事ページへ 2020 年 9 月 30 日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者の役職名 取締役社長 齋 藤 太 誉
（ＪＡＳＤＡＱコード番号 ７８６９）
問い合わせ先 取締役 土 肥 健 一
TEL ０３－３６３６－００１１
「流通株式時価総額」に係る監理銘柄(確認中)の指定に関するお知らせ
当社株式は、流通株式時価総額基準に関し、2020年9月30日から監理銘柄(確認中)に指定されることが株
式会社東京証券取引所(以下、東京証券取引所という)より本日公表されましたので、下記のとおりお知らせ
いたします
記
2020 年 1 月 10 日付
「流通株式時価総額に係る猶予期間入りに関するお知らせ」に開示いたしました通り、
当社は、2019 年 9 月 30 日時点の当社株式の流通株式時価総額が有価証券上場規程 第 604 条の 2 第１項第
3 号（関連規則は同第 601 条第１項第２号ｂ本文）に定める所要額（2.5 億円）未満となったことから、
当社株式は東京証券取引所の上場廃止に係る猶予期間入り（2019 年 10 月 1 日から 2020 年 9 月 30 日まで）
銘柄となって記事ページへ 2020年9月期 第3四半期決算短信〔日本基準〕（連結）
2020年8月13日
上場会社名 日本フォームサービス株式会社 上場取引所 東
コード番号 7869 URL http://www.forvice.co.jp
代表者 （役職名） 代表取締役社長 （氏名） 齋藤太誉
問合せ先責任者 （役職名） 取締役 （氏名） 土肥健一 TEL 03-3636-0011
四半期報告書提出予定日 2020年8月14日
配当支払開始予定日 ―
四半期決算補足説明資料作成の有無 ： 無
四半期決算説明会開催の有無 ： 無
（百万円未満切捨て）
1. 2020年9月記事ページへ 2020 年 8 月 11 日
各 位
会 社 名 日本フォームサービス株式会社
代表者の役職名 取締役社長 齋 藤 太 誉
（JASDAQ コード番号 ７８６９）
問い合わせ先 取締役 土 肥 健 一
TEL ０３－３６３６－００１１
内部管理体制確認書の提出に関するお知らせ
本日、当社は、有価証券上場規程に定められた内部管理体制確認書を東京証券取引所に提出いたし
ましたのでお知らせいたします。
記
2019 年 8 月 7 日付「特設注意市場銘柄の指定及び上場契約違約金の徴求に関するお知らせ」にてお
知らせしましたとおり、東京証券取引所より当社の内部管理体制等について改善の必要性が高いと認
められたため、同年 8 月 8 日付にて、当社株式が「特設注意市場銘柄」に指定されております。当社
は、この１年間、全社一丸となりまして、内部管理体制等の強化に向けた取り組みを進めてまいりまし
た。本日、有価証券上場規程に定められた内部管理体制確認書を東京証券取引所に提出し、今後、当該
確認書に基づいた審査を受け、特設注意市場銘柄指定解除の可否が決定されることとなります。
本件に関しまして、今後進展があった場合は、速やかにお知ら記事ページへ