6302 住友重 2019-03-28 15:00:00
当社グループにおける不適切な検査等に対する再発防止策について [pdf]

                                            2019 年 3 月 28 日
各 位
                             会 社 名 住友重機械工業株式会社
                             代表者名 代表取締役社長 別川 俊介
                             (コード番号 6302 東証第一部)
                             問合せ先 コーポレート・コミュニケーション部長
                                    渡辺 美知子
                                  (TEL.03-6737-2333)


      当社グループにおける不適切な検査等に対する再発防止策について


当社およびグループ会社において製品・サービスに関し不適切な検査等が行われていたことにつきまし
て、お客様、エンドユーザー様、株主様、お取引先の皆様をはじめ関係各位に多大なるご迷惑をおかけ
しましたことを深くお詫び申し上げます。
本年 1 月 24 日に公表しました不適切な検査等につきましては、特別調査委員会(以下、「調査委員会」
といいます)において原因究明と再発防止策提言の検討を進めてまいりました。
さらに、昨年公表したグループ会社における事案につきましては、既にお客様に各社より事態のご説明
を実施しお詫びをするとともに必要な対策を講じ各社再発防止策を取りまとめ実施中ですが、調査委員
会においても原因究明、再発防止策について改めて妥当性検証を行い、その結果に基づいて追加すべき
再発防止策についても検討を行いました。なお、昨年公表した事案のうち住友重機械ハイマテックス株
式会社につきましては調査委員会による調査を進めていく過程で新たな事案が判明したため、お客様に
ご説明を実施するとともに原因究明と再発防止策の検討を進めてまいりました。
このたび昨年公表した事案も含めた「    『品質管理における不適切行為』に関する特別調査委員会報告書」
(以下、「報告書」といいます)が調査委員会より取締役会宛てに提出されました。それを受けて当社で
は今般再発防止策を策定いたしましたので、下記のとおりお知らせいたします。なお、調査報告書につ
いては添付資料をご参照ください。
今後も引き続きお客様へのご説明を行いご理解を得るとともに、今般の再発防止策を確実に実施してま
いります。
また、当社グループにおけるガバナンスの強化ならびに品質保証体制の改善を図ることによって皆様か
らの信頼回復に全力を挙げて取り組んでまいります。

                        記

Ⅰ.当社グループとしての今回の不適切行為の原因究明
調査報告書では、公表いたしました該当事業部門における不適切な検査等の原因として以下の項目を指
摘されました。詳細については調査報告書11ページ~17ページをご参照ください。

  1.製品・サービスに関する要求事項(法令、仕様)の軽視
  2.品質に関わる仕組みの不備
    ①不適切な検査等を許す品質管理プロセスの不備
    ②業務品質の管理・監査体制の脆弱さ
  3.サービス品質の確保に向けた体制や取り組みの不備
  4.現場任せでバランスを欠いた事業運営・組織運営
  5.コンプライアンス最優先の経営方針の不徹底


                        1
Ⅱ.再発防止策
調査委員会による原因究明および再発防止策に関する提言を踏まえ、該当部門はもとより住友重機械グ
ループ全体として原点に立ち戻り取り組むべき再発防止策を大きく8項目に分類して策定しました。
当社グループでは、今後、定期的に取締役会に再発防止策実施の進捗を報告し、取締役会の監督の下で
確実に実行してまいります。

1.住友の事業精神と経営理念の再確認と再徹底
  今回の品質管理における不適切行為(以下「今次問題」といいます)を踏まえて、当社における
  事業活動の根幹である住友の事業精神と経営理念を再認識すると共に、社員一人一人の行動規範
  への再徹底を図る。

2.トップおよび経営幹部による業務品質改善、コンプライアンス最優先の経営方針の徹底についての
  リーダーシップ発揮
 1)業務品質改善、コンプライアンス最優先の経営方針とその徹底について、あらゆる機会を捉えて
  トップメッセージを継続発信し、トップのリーダーシップの下で経営方針の徹底を推進する。
 2)トップが発信した業務品質改善、コンプライアンス最優先の経営方針を、各部門長以下経営幹部
  が自らのリーダーシップにより組織内の隅々に至るまで徹底を図る。
 3)今次問題を踏まえて、トップと各事業部門との間で品質に関するリスク認識を共有する。
 4)今次問題の再発防止策は、トップのリーダーシップにより推進する。
  当社グループ全体の再発防止策は、社長直轄の再発防止策フォローチームが定期的に進捗をフォロ
  ーする。

3.品質管理プロセスの強化
 1)品質保証体制の実態調査の実施と、品質保証体制のガイドライン策定と運用
 2)顧客要求事項(法令・仕様)のレビューおよび要求事項の変更管理の必要要件についてのガイド
  ライン策定
 3)受注決定プロセス見直しと運用改善のガイドライン策定と運用
 4)不適切行為を抑止する品質管理プロセスの構築
  ①手動・手介入が含まれる品質データの信頼性向上ガイドライン強化
  ②各事業部門における内部監査のガイドライン策定と運用
 5)工程能力把握と工程能力の継続的改善のためのガイドライン策定と実施
 6)品質に関するリスクマネジメントの見直し
 7)検査測定システムの最適化と自動化推進
 8)品質教育の拡充

4.業務品質の本社ガバナンス体制の強化
 1)品質監査体制の強化
  2019 年 2 月 1 日付で経営品質本部に設置した品質監査チームにより、品質監査を実施
 2)業法管理・監査体制の構築
  ①業法調査の実施と調査後のフォローアップ
  ②各事業部門に「業法管理責任者」の選任
  ③法務室に「業法担当者」の選任
 3)監査室によるガバナンス監査の強化




                          2
5.当社としてのサービスに関する品質確保に向けた体制・取り組みの検討
  各事業部門毎にサービス事業における品質保証機能のあり方(体制、取り組み)について検討する。

6.バランスの取れた事業運営・組織運営の推進
 1)サービス領域への適正な投資の実施
  サービス領域への設備投資(サービス拠点の施設、設備、機器への投資)や人的投資(人員)が適
  正に実施されているかどうかについて確認する。
 2)組織活性策の実施
  組織内のコミュニケーション活性化、組織間連携強化、風通しの良い企業風土づくりなどの組織活
  性化策を実施する。
  各部門での対策の実施状況は人事本部が 2019 年度末に確認を行い、次年度対策に繋げる。
 3)ラインマネジメントの強化
  ラインマネジメント強化のために、新任マネージャーに加えて既にマネジメント職にある人も研修
  対象とする一方で、教育内容の充実を図る。
 4)品質保証部長の人事ローテーション制度の実施
  品質保証部長について人事ローテーション制度を検討し、実施する。

7.コンプライアンス推進強化
 1)コンプライアンス推進体制の強化
  当社グループにおけるコンプライアンス推進体制の一層の充実を図るために、住友重機械倫理委員
  会の機能を再評価し、各事業部門および当社グループ全体のコンプライアンス推進体制を強化する。
 2)リスク関連情報の集約と対応強化
  コンプライアンス浸透度調査および倫理ホットライン内部通報制度などから把握されたリスク関
  連情報を内部統制本部が集約・層別し、適切に対応する。
 3)コンプライアンス教育の強化
  ①コンプライアンスマニュアルの改訂とコンプライアンス教育の実施
  ②コンプライアンス違反事例の教育の実施

8.当社グループにおけるリスク管理の推進
  今回発生した品質管理や業法(事業や事業所の運営に当たって規制を受ける法令)に関するリスク
  にとどまらず、当社グループとしての経営全般に亘るリスク管理全般についてレビューを実施した
  上で、リスク管理の体制や具体的施策の推進について再検討を行う。




                       3
Ⅲ.個別事案における原因分析と再発防止策
個別事案に関しましては、各部門またはグループ会社ごとに実施・策定した原因分析と再発防止策につ
いて調査委員会において妥当性の検証を行い、その結果を調査報告書の別紙にまとめました。今後は上
記Ⅱの住友重機械グループ全体の再発防止策に加え、各事案に対応した再発防止策を実施してまいりま
す。

1.本年 1 月 24 日に公表したプラスチック機械事業部およびグループ会社の事案につきましては、お
  客様に事態のご説明を実施しお詫びをするとともに、現在、原因分析と再発防止策について、上記
  Ⅱの住友重機械グループ全体の再発防止策と合わせてお客様に順次ご説明を実施しご理解を得る
  べく対応を行っております。
  ① プラスチック機械事業部(報告書別紙P26~28をご参照ください)
  ② 住友重機械搬送システム株式会社(報告書別紙P32~34をご参照ください)
  ③ 住友重機械ギヤボックス株式会社(報告書別紙P23~25をご参照ください)
  ④ 住友重機械精機販売株式会社(報告書別紙P29~31をご参照ください)

2.昨年公表した事案
  昨年公表したグループ会社につきましては既に各社ごとにお客様に事態をご説明しお詫びをすると
  ともに必要な対策を講じてまいりました。加えて、調査委員会において原因究明、再発防止策につ
  いて改めて妥当性検証を行い、その結果に基づいてまとめた各社ごとの再発防止策と、上記Ⅱの住
  友重機械グループ全体の再発防止策を合わせて実施してまいります。
  ① 住友重機械ハイマテックス株式会社(報告書別紙P13~22をご参照ください)
    調査委員会による調査を進めていく過程で新たな事案が判明したため、お客様にご説明を実施
    してまいりました。お客様をはじめ関係各位に多大なるご迷惑をおかけしましたことを深くお
    詫び申し上げます。新たに判明した事案は報告書別紙17ページ~22ページに記載のとおり
    です。
    また、今回判明しました事案に関しましては、昨年公表しました事案と合わせ原因分析を実施
    するとともに再発防止策を策定し調査委員会による検証を受けております。今後は原因分析と
    再発防止策についてお客様に順次ご説明しご理解を得るべく対応を行ってまいります。
  ② 住友建機グループ(報告書別紙P1~6をご参照ください)
  ③ 住友重機械建機クレーン株式会社
    昨年大型特殊自動車の不適切な分解整備が判明しましたが、不適切行為が限定的であることを
    踏まえて調査委員会の調査対象からは除外しました。
  ④ 住友ナコフォークリフトグループ(報告書別紙P7~12をご参照ください)




                        4
Ⅳ.役員報酬の一部返上について
今回の事態を厳粛に受け止め、以下のとおり当社役員の報酬を一部返上することといたしました。
なお、不適切行為がありましたグループ会社の役員についても同様の対処を行い、関与した従業員につ
いては就業規則に則り厳正に処分いたします。

 代表取締役社長                   別川 俊介   月額報酬の20%×2ケ月
 代表取締役 専務執行役員              冨田 良幸   月額報酬の10%×1ケ月
 (経営品質本部担当)
 取締役 専務執行役員                田中 利治   月額報酬の10%×1ケ月
 パワートランスミッション・コントロール事業部長

 取締役 専務執行役員                下村 真司   月額報酬の10%×2ケ月
 住友建機㈱社長・住友建機販売㈱社長

 常務執行役員                    森田 裕生   月額報酬の10%×1ケ月
 (内部統制本部担当)
 常務執行役員                    平岡 和夫   月額報酬の10%×1ケ月
 プラスチック機械事業部長
 常務執行役員                    遠藤 辰也   月額報酬の10%×2ケ月
 住友重機械搬送システム㈱社長

 執行役員                      荒木 達朗   月額報酬の10%×1ケ月
 住友重機械ギヤボックス㈱社長



Ⅴ.業績に与える影響
本件が当社の連結業績に与える影響は軽微と見込んでおります。



                                             以 上




                      5
添付資料




   「品質管理における不適切行為」に関する
       特別調査委員会報告書




          2019年3月25日
        住友重機械工業株式会社
          特別調査委員会
                                   目 次

1. はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4
2. 調査委員会の設置と目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4
    2.1. 調査委員会設置の経緯・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4
    2.2. 調査委員会の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4
    2.3. 調査委員会の調査対象・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5
    2.4. 調査委員会の構成・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
    2.5. 調査委員会の調査期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
    2.6. 調査委員会の調査・検討項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
      2.6.1   過去のリスク対応状況の検証・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
      2.6.2   各事案の事業部門が行った事実関係調査、原因究明、再発防止策の
              妥当性検証と各事業部門に対する提言・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
      2.6.3   内部統制システム運用状況の確認・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
      2.6.4   当社グル―プにおける原因究明と再発防止策の提言・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
3. 過去のリスク対応状況の検証結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
    3.1. リスク発覚・把握に対する対応状況の検証結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
    3.2. 品質管理に関する全社ガバナンス状況の検証結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
    3.3. 品質管理の自主点検の実施方法、実施結果の検証結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8
    3.4. 品質管理の総点検の実施方法、実施結果の検証結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8
    3.5. コンプライアンス系業務リスクに対する本社ガバナンス状況の検証結果・・・・・・・・・・・・8
4. 各事案の事業部門が行った事実関係調査、原因究明、再発防止策の妥当性検証
  と各事業部門に対する提言・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9
    4.1. 各事案の妥当性検証の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9
    4.2. 各事案への提言の内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9
5. 内部統制システム整備・運用状況の確認・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
    5.1. 調査・確認方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
    5.2. 調査・確認結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
6. 各事案の事実関係、原因究明、再発防止策のまとめ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
7. 当社グループにおける不適切行為の原因究明・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
    7.1. 製品・サービスに関する要求事項(法令、仕様)の軽視・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
    7.2. 品質に関わる仕組みの不備・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
      7.2.1   不適切な検査等を許す品質管理プロセスの不備・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
      7.2.2   業務品質の管理・監査体制の脆弱さ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15
    7.3. サービスに関する品質確保に向けた体制や取り組みの不備・・・・・・・・・・・・・・・・15


                                      1
   7.4. 現場任せでバランスを欠いた事業運営・組織運営・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16
   7.5. コンプライアンス最優先の経営方針の不徹底・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
8. 当社グループとしての再発防止策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
   8.1. 再発防止策についての検討方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
   8.2. 再発防止策検討チームが策定した再発防止策の確実な実行・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
     8.2.1   当社グループ・トップによる業務品質改善、コンプライアンス最優先の
             経営方針の徹底についてのリーダーシップ発揮・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
     8.2.2   品質管理プロセスの強化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
     8.2.3   業務品質の本社ガバナンス体制の強化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20
     8.2.4   当社としてのサービスに関する品質確保に向けた体制・取り組みの検討・・・・・21
     8.2.5   バランスの取れた事業運営・組織運営の推進・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21
     8.2.6   コンプライアンス推進強化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22
9. 当社グループの再発防止策についての調査委員会としての追加提言・・・・・・・・・・・・・・・・・23
   9.1. 住友の事業精神と経営理念の再確認と再徹底・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23
   9.2. 経営陣のリーダーシップによる業務品質改善、コンプライアンス最優先の
      経営方針の徹底・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23
   9.3. 再発防止策の進捗についての取締役会としての監督・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24
   9.4. コンプライアンス推進体制の強化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24
   9.5. 今後の当社グループにおけるリスク管理の推進・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24




    (別紙)
      建機販売における大型特殊自動車の不適切な分解整備について・・・・・・・・・・・・・・・1
      建機販売における不適切な特定自主検査について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4
       ナコ販売における大型特殊自動車の不適切な分解整備について・・・・・・・・・・・・・・・7
      ナコ販売における不適切な特定自主検査について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
      HMXにおける圧延用ロール他の不適切な検査について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
      SHI-GBにおける大型減速機の不適切な検査について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23
      プチ機における封止プレスの不適切な検査について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26
      SJSにおける減速機オーバーホール作業の検査成績における不適切行為について 29
      SHI-MHにおける動く歩道の不適切な定期検査について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・32




                                   2
                      用語リスト
                                        (五十音順)
      用語                      内容
一群の業法      特定の事業を営むに当たって規制を受ける法令
業法         事業や事業所の運営に当たって規制を受ける法令
建機         住友建機株式会社
建機販売       住友建機販売株式会社
建荷協        公益社団法人・建設荷役車両安全技術協会
再発防止策検討    当社代表取締役専務執行役員をリーダ―とし、本社部門長他をメンバ
チーム        ーとする再発防止策の検討チーム
装備         住友重機械工業株式会社装備システム事業部
装備品質問題     住友重機械工業株式会社装備システム事業部における試験成績書の
           試験結果の改ざん等の問題
調査委員会      「品質管理における不適切行為」に関する特別調査委員会
当社         住友重機械工業株式会社
トールゲート     例えば、製品の企画、基本設計、詳細設計等を経て、市場投入までの
           間に、主要なマイルストーンを設定し、各段階における成果物を関係者
           がレビュー(審査)を行い、各段階での承認を得られないと、次の段階に
           進むことが出来ない関所をいう。代表的なトールゲートが設計における
           デザイン・レビュー(DR(設計審査))。
ナコ         住友ナコフォークリフト株式会社
ナコ販売       住友ナコフォークリフト販売株式会社
生データ       検査成績書等の顧客等に提出する品質保証書類に記載した検査・測
           定データ等の確証となる検査員が手書きなどで実際に検査・測定した
           結果を記載した検査記録又はその検査・測定データ
二群の業法      事業所の運営に当たって規制を受ける法令
プチ機        住友重機械工業株式会社プラスチック機械事業部
メカトロ       住友重機械工業株式会社メカトロニクス事業部
HMX        住友重機械ハイマテックス株式会社
SHI-GB     住友重機械ギヤボックス株式会社
SHI-MH     住友重機械搬送システム株式会社
SJS        住友重機械精機販売株式会社
QMS        品質マネジメントシステム




                       3
1. はじめに
    住友重機械工業株式会社(以下「当社」という)は、住友建機販売株式会社(以下「建機販
   売」という)および住友ナコフォークリフト販売株式会社(以下「ナコ販売」という)他における大
   型特殊自動車の不適切な分解整備や不適切な特定自主検査などのコンプライアンス問題
   が発覚したことを踏まえて、2018 年 9 月 14 日、全部門に対して、品質管理の総点検を行うよ
   うに指示を行った。総点検の結果、上記の大型特殊自動車の不適切な分解整備や不適切
   な特定自主検査に加えて、5 事業部門(住友重機械ハイマテックス株式会社(以下「HMX」
   という)、住友重機械ギヤボックス株式会社(以下「SHI-GB」という)、当社プラスチック機械
   事業部(以下「プチ機」という)、住友重機械精機販売株式会社(以下「SJS」という)および住
   友重機械搬送システム株式会社(以下「SHI-MH」という)において、品質管理における不
   適切行為が発覚した。
    当社として全社を挙げてコンプライアンス最優先の経営方針を掲げて、ガバナンス強化に
   よる事業運営を目指してきただけに、今回の一連の不適切行為が発覚したことは極めて遺
   憾である。製品やサービスの品質は、当社の信用の根幹にかかわることであるために、より実
   効性の高い再発防止策を策定しなければならない。
    当社は、今回の事態を重く受け止めて、以下のとおり特別調査委員会(以下「調査委員会」
   という)を設置した。さらに、当社は、2019 年 1 月 24 日、既に公表していた事案を除く、新た
   に発覚した 4 事業部門における不適切行為(SHI-GB、プチ機、SJSおよびSHI-MHに
   おける不適切行為)および調査委員会の設置について公表した。
    調査委員会は、上記の経緯を経て、今回の品質管理における不適切行為について厳正な
   調査を行ってきたので、この調査結果を以下のとおり報告する。


2. 調査委員会の設置と目的


 2.1. 調査委員会設置の経緯
    大型特殊自動車の不適切な分解整備や不適切な特定自主検査などのコンプライアンス
   問題が発覚したことを踏まえて、当社は 2018 年 9 月 14 日に、全部門に対して、品質管理
   の総点検を行うように指示をした。
    総点検の結果、前述のとおり、5 事業部門における不適切行為が発覚したことを踏まえて、
   2019 年 1 月 15 日、以下の目的で調査委員会を設置した。


 2.2. 調査委員会の目的
    ① 各事案における、各事業部門が行った事実関係調査、原因究明、再発防止策の妥当
      性検証と各事業部門に対する提言
    ② 上記①を踏まえての当社グループとしての原因究明と再発防止策の妥当性検証と調
      査委員会としての提言


                          4
2.3. 調査委員会の調査対象
   調査委員会の調査対象は以下の 7 つの事業部・会社における今回発覚した不適切行為
  とした。


    ■建機販売(大型特殊自動車の不適切な分解整備、不適切な特定自主検査)
    ■ナコ販売(大型特殊自動車の不適切な分解整備、不適切な特定自主検査)
    ■HMX(圧延用ロール他の不適切な検査)
    ■SHI-GB(大型減速機の不適切な検査)
    ■プチ機(封止プレスの不適切な検査)
    ■SJS(減速機オーバーホール作業の検査成績における不適切行為)
    ■SHI-MH(動く歩道の不適切な定期検査)


   なお、上記事案の内、建機販売およびナコ販売の事案については、昨年、社内調査の上
  で原因究明、再発防止策を策定し、監督官庁に対して、原因究明、再発防止策を含めて
  報告を行った上で、以降、既に再発防止策を実施してきている過去事案である。
   しかしながら、これら両社の事案についても、以下の観点から、調査委員会の調査対象に
  含めることとした。
   ① これら両社の事案は、その後発覚した事案と同様に、品質管理における不適切行為
     であり、その後発覚した事案と共通する原因や背景を有する側面があること。
   ② これら両社の事案について、既に実施済みの事実関係調査、原因究明、再発防止策
     について妥当なものかどうか検証を行い、原因究明や再発防止策に追加的に反映す
     る事項について検討を行うことが、両社の事案の再発防止を図る上でも有益であるこ
     と。
   ③ これら両社の事案の事実関係調査、原因究明、再発防止策の妥当性検証を行うこと
     により、当社グループ全体の原因究明、再発防止策の検討にも繋がるものであること。


   また、HMXにおいては、調査委員会設置後に、新たに、製鎖製品および表面処理製品
  にける不適切行為が発覚した。このために、これらの新たに発覚した不適切行為について
  も、調査対象に含めることとした。


   なお、住友重機械建機クレーン株式会社における大型特殊自動車の不適切な分解整備
  を 2019 年 1 月 24 日付で公表しているが、この内容が限定的であることなどを踏まえて、本
  調査委員会の調査対象からは除外した。




                        5
2.4. 調査委員会の構成
   調査委員会は、客観的・中立的に事態を判定できる社外取締役を委員長とし、同様の観
  点により社外監査役を委員とした。一方で、当社の多角化した事業展開とそれに伴う多方
  面にわたるリスク、事業特性等を踏まえた原因究明と実効性の高い再発防止策策定に繋
  げるために、本社取締役・執行役員・本社部門長を副委員長およびその他委員とした。
   ■委員長     小島 秀雄 社外取締役
   ■副委員長    鈴木 英夫 取締役・専務執行役員 財務経理本部長
   ■委員      若江 健雄 社外監査役
            森田 裕生 常務執行役員 人事本部長
            阿部 智紀 内部統制本部長
            伊藤 達朗 法務室長
            田口 俊彦 経営品質本部長
   ■事務局     内部統制本部


2.5. 調査委員会の調査期間
   調査委員会は 2019 年 1 月 15 日から活動を開始し、同年 3 月 25 日まで調査を行い、ま
  た、上記期間において調査委員会の会合を合計 12 回開催した。また、調査委員会は、調
  査内容および進捗状況について毎月の当社取締役会で報告を行った。


2.6. 調査委員会の調査・検討項目
  不適切行為の実態・原因の究明と再発防止策の検討のために、調査委員会は以下の項
  目について調査・検討を行った。
2.6.1. 過去のリスク対応状況の検証
   2013 年 5 月に当社装備システム事業部(以下「装備」という)において試験成績書の試験
  結果の改ざん等の問題(以下「装備品質問題」という)が発覚したが、その際の他部門にお
  ける同様の問題の確認・防止のための水平展開の状況を確認した。
   又、他社における品質不正問題の発覚を踏まえて当社グループにおいて実施した品質
  管理の自主点検や品質管理の総点検の実施方法や結果についても確認を行った。
   さらに、当社グループで行っている日常の業務を遂行する上で発生している業務リスクに
  ついて、過去からの業務リスクの発生状況やその対応状況、当社グループとしての業務リス
  クへのガバナンスの状況についても検証した。


2.6.2. 各事案の事業部門が行った事実関係調査、原因究明、再発防止策の妥当性検証と各
    事業部門に対する提言
   調査委員会は 7 事業部門における各事案の事実関係調査、原因究明、再発防止策につ
  いて、その内容を確認し、妥当性の検証を行うと共に、各事業部門に対して提言を行った。


                         6
 2.6.3. 内部統制システム運用状況の確認
   当社および当該関係会社について、内部統制システム構築の基本方針およびグループ
   経営管理規程に基づき、内部統制システムが機能し、適正な整備・運用状況にあるのかど
   うかを確認した。


 2.6.4. 当社グル―プにおける原因究明と再発防止策の提言
   当社グループとしての原因究明、再発防止策については、当社の本社における再発防止
   策検討チーム(当社代表取締役専務執行役員をリーダ―とし、本社部門長他をメンバーと
   する再発防止策の検討チーム(以下「再発防止策検討チーム」という)が検討した結果につ
   いて、調査委員会が報告を求め、その内容を含めて、調査委員会として、妥当性の検証を
   行うと共に、原因究明、再発防止策の提言内容の取りまとめを行った。


3. 過去のリスク対応状況の検証結果


3.1. リスク発覚・把握に対する対応状況の検証結果
  当社グループにおいては、2013 年 5 月に装備品質問題が発覚したが、その際に、当該事
 業部門における同様の問題の有無についても調査し、再発防止策を実施したものの、他事業
 部門に対する調査および再発防止策の実施は徹底を欠いていた。装備以外の事業部門に対
 しては、経営品質本部が品質保証部長会において注意喚起を行うとともに、内部統制本部に
 おいても、次年度(2014 年度)以降、経営品質本部が行う品質マネジメントシステム(以下「Q
 MS」という)監査実施のフォローを行うこととしたが、装備品質問題と同様の問題を確認・防止
 するための他事業部門への水平展開は十分とは言えなかった。
  また、当社グループにおいて過去に実施したコンプライアンス浸透度調査を数年前まで遡
 って確認すると、今回発覚した不適切行為の一部の行為については、見聞きした違反行為の
 内容として、指摘がなされていた。しかしながら、これら職場からの指摘を受けて、当該の事業
 部門において調査を実施したが、事実確認は十分ではなかった。内部統制本部においても、
 事業部門から確認結果の報告を受けたが、その内容を確認する以上の対応は行われていな
 かった。


3.2. 品質管理に関する全社ガバナンス状況の検証結果
  各事業部門における内部監査では、検査成績書と生データとの照合確認までは実施して
 いなかった。
  経営品質本部においては、特に、2015 年度以降は、品質活動に重要なプロセスを中心に、
 品質状況の共有、品質問題の解決、品質リスクの低減、開発プロセスの改善、統計的仕損の
 削減に向けての品質管理力強化・改善に主眼をおいたQMS監査を、製造系の国内 26 事業
 部門に対して実施してきた。特に、2018 年度は、2018 年 1~2 月に実施した品質管理調査結


                          7
果に基づくフォローも追加して実施してきた。その結果、年々、各事業部門の品質管理の状況
については改善が見られたが、このQMS監査においては、検査成績書等の品質保証書類と
生データとの照合等は実施されていなかったので、今回発覚したような不適切行為を検出す
ることは困難であった。


3.3. 品質管理の自主点検の実施方法、実施結果の検証結果
  他社においては 2000 年代のリコール隠し、2010 年代半ば以降のデータ偽装、特に、2017
年度以降の検査データ改ざん等の品質不正等が相次いで発覚した。これに対して、2017 年
12 月に日本経済団体連合会は、会員企業に対して、品質管理に係わる不正・不適切な行為
の調査と、法令違反などの行為が確認された場合の公表等を求める通達「品質管理に係わる
不適切な事案への対応について」を発している。
  これを受けて、経営品質本部は、2018 年1月~2 月にかけて当社グループの 7 事業部、30
関係会社に対して、「品質管理に係わる調査」を実施したが、この調査においては、その後実
施したような生データとの照合等まで実施しておらず、品質管理に係わる不適切行為は確認さ
れなかった。
  又、この調査は、対象を製造系事業部門を中心に行い、販売・サービス会社におけるサー
ビスに関する品質管理の調査は実施しておらず、その時点で、サービスに関する品質管理に
おけるリスク認識が不足していた。


3.4. 品質管理の総点検の実施方法、実施結果の検証結果
  当社グループにおいて、2018 年 5 月以降、大型特殊自動車の不適切な分解整備、不適切
な特定自主検査が発覚したことを受けて、経営品質本部において、2018 年 9 月 14 日に 7 事
業部、42 関係会社に対して、「品質管理の総点検」の指示を行い、製造系事業部門に販売・
サービス系を加えた国内の全事業部門において、生データと品質保証書類の照合を含めた
徹底的な総点検を実施(調査期間:2018 年 9 月 18 日~2018 年 12 月 31 日)した。この総点
検の結果、今回確認された 5 事業部門における不適切行為が発覚したが、それまでの対応の
遅れは否めない。


3.5. コンプライアンス系業務リスクに対する本社ガバナンス状況の検証結果
  当社グループでは、事業を遂行していく上での事業リスクおよび業務リスク(コンプライアンス
系リスクと非コンプライアンス系リスク)の内、特に当社グループに重要な影響を与えるリスクを
重点リスクとし、これら重点リスクについては、「内部統制システム(重点リスク管理)運営規程」
に基づき、組織的に防止・予防策を講じるべく、重点リスク管理を実施してきた。この事業リスク
や業務リスクについては、事業部門毎に異なることから、毎年、各事業部門毎にリスク評価を行
った上で重点リスクを設定し、リスク発生の低減策や防止・予防策を講じてきた。
  今回、当社グループにおいてコンプライアンス系の業務リスクが多数発覚した事態を踏まえ、


                          8
  コンプライアンス系業務リスクについて、過去からのリスク発生状況の推移の確認や本社として
  の現状のガバナンス状況について検証を行った。
       その結果、とりわけ、品質管理や業法に関するリスク管理が十分ではないことが確認された。




4. 各事案の事業部門が行った事実関係調査、原因究明、再発防止策の妥当性検証と各事業部
 門に対する提言


4.1.   各事案の妥当性検証の方法
        各事案については、当該の事業部門において、不適切行為の事実関係調査を実施し
       た上で、原因の究明を行い、再発防止策を策定している。調査委員会は、これら各事業部
       門が行った事実関係調査の結果、原因究明、再発防止策について、以下の調査を行った
       上で、その調査結果を踏まえて、妥当性の検証を行った。
       a.調査委員会は、各事案の事実関係調査結果の内容を確認するために関係資料の提
        出を求め、当該資料の内容を精査した。
       b.調査委員会は、当該事業部門責任者および幹部より、事業部門が行った事実関係調
        査結果、原因究明、再発防止策についてヒアリング調査を実施した。
       c.調査委員会は、HMX、SHI-GB、プチ機、SJS、SHI-MHの事案については、不
        適切行為を開始した時期、動機、関与者等を明確にするために、関係者に対する内部
        統制本部によるヒアリング調査の結果を確認した。


4.2.   各事案への提言の内容
        調査委員会は、各事案の事実関係調査、原因究明、再発防止策について妥当性を検
       証した結果に基づき事実関係や原因分析について反映すべき事項と再発防止策として
       追加すべき具体的な事項を、各事業部門に対して提言した。各事案毎に再発防止策とし
       て追加すべき事項として、調査委員会が各事業部門に提言した主な内容は、別表のとお
       りである。
        各事業部門においては、調査委員会からの提言を受けて、事実関係、原因分析、再発
       防止策について、再検討を行い、再検討結果を調査委員会に再報告を行った。
        調査委員会は、各事業部門からの再報告内容が、調査委員会の提言事項を反映して
       いることを確認した。




                          9
(別表) 各事案の再発防止策として追加すべき事項として提言した主な内容
部門          事案           再発防止策についての提言事項
建機    大型特殊自動車の不適 ①統括支店の役割責任・管理内容の明確化
販売    切な分解整備       ②分解整備の教育体系整備
                   ③分解整備の外部委託時の管理の明確化
      不適切な特定自主検査 ①内部監査の明確化
ナコ    大型特殊自動車の不適 ①カスタマーサポート部・統括支店・支店の役割責
販売    切な分解整備        任・管理内容の明確化
                   ②サービス業務管理の改善策
                   ③ナコ内部監査部による監査
      不適切な特定自主検査   ①住友ナコ内部監査部による監査の明確化
HMX   圧延用ロール他の不適   ①人員体制強化
      切な検査         ②新たに発覚した製鎖製品および表面処理製品の
                    再発防止策の追加
SHI   大型減速機の不適切な   ①仕様・検査要領等の整理
-GB   検査           ②試運転時間の管理の見直し
                   ③検査記録と検査成績書の確認ルール
                   ④内部監査見直し
プチ    封止プレスの不適切な   ①封止プレス事業の管理監督、指導・支援策
機     検査           ②試験成績書の審査・承認プロセスの明確化
                   ③業務外注化の場合の品質管理プロセス見直しの
                    手順の明確化
                   ④検査項目見直しのプロセスの明確化
SJS   減速機オーバーホール   ①契約内容の整理、測定方法・測定基準の明確化
      作業の検査成績におけ ②出荷判断・顧客への提出の報告書の審査・承認
      る不適切行為        の見直し
                   ③サービス統括部による管理強化・監査体制の明確
                    化
                   ④SHI-GB とSJSとの役割分担・責任体制の明確化
                   ⑤サービス人材の配置・育成・教育
SHI   動く歩道の不適切な定   ①動く歩道の定期検査の責任体制の明確化
-MH   期検査




                    10
5. 内部統制システム整備・運用状況の確認
   当社グループにおいては、内部統制システム構築の基本方針に基づいて、内部統制シス
 テムの整備・運用がなされているが、その整備・運用状況について確認を行った。
5.1. 調査・確認方法
   ① 内部統制システムに関する整備状況について以下のとおり調査・確認を行った。
    (1) 規程類の整備状況
        内部統制システム構築の基本方針、グループ経営管理規程、5 規程(コンプライ
       アンスマニュアル、経理規程、就業規則、決裁権限規程、情報セキュリティ規程)、
       倫理カード
    (2) システム・制度の整備状況
        内部統制推進組織、事前協議報告制度、J-SOX、重点リスク管理、内部通報
       制度(倫理ホットライン)整備、業務監査、未然防止活動の整備状況
    (3) 誓約書の徴集状況
        管理職誓約書、関係会社取締役・監査役誓約書の徴集状況
   ② さらに、今回発覚した事案を照らし合わせて、内部統制システムに関する運用状況に
     ついて確認を行った。


5.2. 調査・確認結果
   ① 調査・確認の結果、当社および当該関係会社については、内部統制システムの整備
     状況については概ね良好であることが確認された。
     一方で、これら関係会社の子会社の一部においては、一部の規程類やシステム・制度
     について整備されていない項目が見られ、これら子会社における内部統制システムの
     整備状況については、不備な点があることが確認された。今回、これら子会社におい
     ても、品質管理における不適切行為が確認されているために、今回発覚したような不
     適切行為を今後発生させないためにも、不備がある規程類、システム・制度について
     整備が必要である。
   ② 当社グループの内部統制システムの運用面においては、今回確認された不適切行為
     は、品質管理の運用面におけるコンプライアンス推進上の不備と言える。
     このために、各事案の原因究明にとどまらず、当社グループとして原因の徹底した究明
     を行い、当社グループとして再発防止策を講じることにより、内部統制システムの運用
     面の改善を図ることが必要である。




6. 各事案の事実関係、原因究明、再発防止策のまとめ
   前述のとおり、各事案については、調査委員会が妥当性検証を行い、その結果に基づき
  各事業部門に対して提言を行った。


                        11
       その提言事項に基づき、各事業部門において再検討を行った結果について、各事業部門
   から再報告がなされており、調査委員会は、各事業部門からの再報告内容が、調査委員会
   の提言事項を反映していることを確認している。
       この結果、取りまとめられた各事案についての事実関係、原因究明、再発防止策について
   は、別紙のとおりである。
       再発防止策については、この内容に沿って、確実に実行されることを各事業部門に対して
   強く要請する。


7. 当社グループにおける不適切行為の原因究明
       今回発覚した、品質管理における不適切行為については、7 つの事業部門において 9 件
   の不適切行為が確認されている。調査委員会は、以下のとおり検討を行い、当社グループに
   おいて発生した今回の不適切行為の原因の究明を行った。
       a. 調査委員会においては、今回発覚した7つの事業部門における 9 件の不適切行為に
         ついて、「4.各事案の事業部門が行った事実関係調査、原因究明、再発防止策の妥
         当性検証と各事業部門に対する提言」に記載したように、個々の事案毎に、原因究
         明を行っている。これら、各事案毎の原因究明を行う中で、各事案に共通する原因を
         抽出した。
       b. 再発防止策検討チームによる原因究明と再発防止策の検討結果について、調査委
         員会として報告を受け、検討を行った。
       c.今回の 9 件の不適切行為については、それぞれ、不適切行為の内容やその原因は、
         上記の6の別紙で記載のとおり、それぞれ異なるものである。
         しかしながら、今回の不適切行為は、いずれも製品またはサービスの品質管理にお
         ける不適切行為であり、これらの事案については、共通する原因も見受けられる。
          このために、今回の不適切行為の原因究明においては、全ての事案に共通的に見
         受けられる原因や、全ての事案に共通するとまでは言えなくても、いくつかの事案にお
         いて共通的に見受けられる原因を分析するとともに、今回発生した不適切行為におい
         ては一部の事案における原因と考えられるものであっても、当社グループの他の事業
         部門においても品質管理上の潜在リスクとして考えられる原因については、当社グル
         ープの他部門においても今回と同様の不適切行為が発生し得る原因と捉えて、取りま
         とめることとした。
       以下、このように原因の究明を行った結果を詳述する。


7.1.   製品・サービスに関する要求事項(法令、仕様)の軽視
  ① 法令(業法)上の要求事項に対する理解・認識不足
        今回の不適切行為の内、大型特殊自動車の不適切な分解整備、不適切な特定自主検
       査、動く歩道の不適切な定期検査は、いずれも法令(道路運送車両法、労働安全衛生法、


                         12
       建築基準法)や法令に基づく規則・指針の要求事項に対する理解・認識不足によるもので
       あった。特定の担当者だけでなく、当該業務を行っている事業部門における業法の理解・
       認識が不足しており、事業部門としても当該業務に関するリスク認識が乏しかった。
  ② 顧客仕様の軽視
        本来、顧客仕様を満たした製品を出荷することが求められるが、顧客仕様から外れてい
       ても、「この程度仕様から外れていても製品性能が出ているから問題ない」、「顧客からクレ
       ームを受けていないので品質上は問題ない」などと判断して、顧客仕様を軽視して、顧客
       仕様から外れている検査データを書き換える不適切行為が見受けられた。
        事案によっては、長年にわたって、顧客仕様を顧客との契約事項として守るべきもので
       あるとの意識が希薄であり、顧客仕様を軽視し、仕様外れのデータを書き換えている事案
       も一部にあった。
  ③ 顧客との仕様自体が曖昧・不明確
        製品・サービスを顧客に提供するに当たっては、本来は、顧客の仕様に基づいて、顧客
       の仕様を満たした製品・サービスを提供すべきものである。しかしながら、製品においては、
       顧客仕様書と顧客に提出した検査要領書に検査要領についての記載内容に差異があり、
       その差異について顧客への確認を怠り、これを放置した結果、顧客の仕様についての社
       内の部門間の認識に違いがあるケースがあった。サービスにおいても、前述のとおり、顧
       客との契約において、点検等の数値基準自体が顧客と確認されていないことがあった。こ
       のように、当該部門において顧客との仕様自体が曖昧・不明確となっていることが、検査デ
       ータの書き換え等の不適切な記載の原因の一つともなっていた。
  ④ 要求事項(法令、仕様)を軽視した結果の虚偽記載
        今回の事案においては、上記①~③のとおり法令や仕様の要求事項を軽視した結果、
       検査・測定の結果(測定データや故障の状況)を、検査成績書等において書き換える不適
       切行為が見られたが、こうした、検査成績書等に虚偽記載を行い、顧客や行政に提出す
       ることについて、当事者の多くは問題であると認識していなかった。


7.2.   品質に関わる仕組みの不備


  7.2.1 不適切な検査等を許す品質管理プロセスの不備
  ① QMSの不備
        各事業部門においては、当該事業の製品・サービスの品質を保証するために、QMSを
       構築し、各プロセスにおいてデザイン・レビュー(以下「DR」という)等のトールゲートを設定
       し、トールゲートにおける審査・承認なしには、次の段階に進めない仕組みを構築している。
       この仕組みにおいては、技術部門は検査記録を元に、不適合かどうかの適切な判断を行
       い、さらに、品質保証部門は、技術部門の判断を元に、最終的な不適合の判断を行うこと
       が求められている。しかしながら、技術部門において適切な不適合の判断がなされず、仕


                          13
 様外れを仕様内に入っているものと見做す判断を行っている事案や、品質保証部門にお
 いて仕様や社内基準値から外れている検査データの書き換えを行っている事案が見受け
 られており、QMSが形式化・形骸化するなどの不備があった。
  さらに、この品質保証部門による検査データの書き換えを、品質保証部門長自らが承
 認している事案も確認されている。特に、品質保証部門は、不適合品の最終判断を行う
 部門であり、品質保証部門長は出荷停止の強い権限を有するなどQMSにおいて高度な
 独立性が期待されると共に、強い牽制・監視機能を有している。しかしながら、品質保証
 部門長自らが、書き換えられた検査データを承認している事案については、品質保証部
 門の牽制・監視機能が働いていないと言える。
② 品質管理の手順書と実作業の相違等の不備
  今回の不適切行為の多くのケースにおいては、当該業務について、業務プロセスや業
 務手順に関する詳細の社内規程(業務規程、検査要領書、手順書、業務基準、業務マニ
 ュアル等)が整備されていなかったり、手順書と実作業の相違、手順書等において検査・
 測定方法が曖昧であるなどの不備があった。
③ 技術的問題への不十分な取り組み、問題解決の先送り
  本来は、仕様外れ等が継続的に発生することがあれば、当該の技術部門においては、
 仕様外れや測定値の実績のバラツキなどを技術的に分析し、仕様に入るように製造方法
 の改善を行うとか、仕様の見直しについて顧客と協議するなどの技術的問題への対応が
 必要であったが、長年にわたって対応していない事案があった。
  又、検査部門においても、製品の技術革新や構造の変化により、従来の測定器では測
 定困難な測定項目が出てきていても、技術的に対応方法を検討するなどの問題解決に
 向けての対策が先送りされた事案があった。
④ 自らの工程能力の把握の軽視
  顧客との仕様の取り決めにおいては、自らの工程能力を把握した上で、仕様を取り決め
 る必要がある。自らの工程能力が低いことを把握しないで、当該製品について顧客と仕様
 を取り決めると、仕様外れが発生した場合には、再製作による大幅な納期遅延により顧客
 に迷惑がかかるのみならず、コストアップなどのリスクも見込まれる。今回の不適切事案に
 おいては、工程能力の低い製品がありながらも、技術部門が自らの工程能力を十分に把
 握・認識しておらず、長年にわたり、仕様外れに対して、技術的な検討に基づく製造方法
 の改善により工程能力の改善を図ることや、顧客との仕様見直しの協議を行うことを怠っ
 てきた事案が見受けられる。これは、自らの工程能力を適切に把握することを軽視してい
 たことによるものと言える。
⑤ 検査測定システムの不備
  今回の不適切な検査の事案においては、以下のとおり検査測定システムの不備が見受
 けられた。
  ・検査機器の数量不足


                   14
        ・製品の構造・機構の変更に応じた測定可能な検査機器への更新の怠り
        ・測定器具の測定誤差等検査測定システムの精度向上への取り組みの不足
        ・手書き・転記による検査記録の作成・保存のガイドラインの不備


  7.2.2 業務品質の管理・監督体制の脆弱さ
  ① 品質監査体制の脆弱さ
        これまでは、各事業部門の内部監査においては、検査成績書と生データの照合確認ま
       では実施していなかった。
        経営品質本部においては、2015 年度以降、品質状況の共有、品質問題の解決、品質リ
       スクの低減、開発プロセスの改善、統計的仕損の削減に向けての品質管理力強化・改善
       に主眼をおいたQMS監査を、製造系の国内 26 事業部門に対して実施してきた。この結
       果、各事業部門の品質管理状況は改善が見られたが、QMS監査では品質保証書類の不
       備確認のための生データとの照合迄は実施していなかったので、今回発覚したような不適
       切行為を検出することは困難であった。
  ② 業法の管理・監査体制の脆弱さ
        業法については、今回不適切行為が発覚した各事業部門においては、業法管理の担
       当部門や担当者を選定しておらず、事業部門として、当該業法に関する遵守事項を認識
       し、管理体制を構築し、管理することが十分には出来ていなかった。
        法務室においては、年 1 回、国内全部門に対して、業法調査「事業の許認可等に必要
       な技術者・資格者・責任者等の登録・届出・選任等の調査」を実施しているが、今回、発覚
       した事案においては、当該業法が適用となることについて、認識に漏れがあった部門もあ
       った。又、法務室としても、建設業法については、担当者を設けて、事業部門への管理や
       指導、監査を実施しているが、その他の業法については、各業法の理解・認識や業法の管
       理・監査、事業部門に対する教育・指導は十分ではなかった。


7.3.   サービスに関する品質確保に向けた体制や取り組みの不備
        今回発覚した品質管理の不適切行為については、製品の品質管理のみならず、サービ
       スの品質管理における不適切行為も確認された。
        サービスについては、事業部門から独立もしくは機能分担した関係会社においてサー
       ビス業務を遂行する場合がある。こうした販売・サービス系の会社においては、品質保証
       部門は存在せず、サービス品質の確保は各拠点での管理に委ねられているか、もしくは、
       カスタマーサポート部が一定の管理を行っている場合であってもサービス品質の管理に漏
       れや不備があり、サービス品質の確保に向けた体制や取り組みが十分ではなかった。
        又、顧客との契約において、点検等の数値基準自体が顧客と確認されていないことがあ
       った。又、検査の項目・指針は定められていても、個々の検査項目の検査の基準等が明
       確になっておらず個々の検査員に委ねられていることもあった。このように、サービス事業


                            15
       においては、提供するサービスについて顧客との仕様の取決めが不明確な場合があり、こ
       のことが、不適切行為の原因の一つともなっていた。


7.4.   現場任せでバランスを欠いた事業運営・組織運営
  ① 品質の優先度の低さ
        製品における短納期対応やコスト・効率の優先、サービスにおける短時間での検査や納
       期優先対応等、納期やコスト優先、効率優先の対応の結果、製品やサービスの品質の優
       先度が低くなっていた。
 ② 小規模事業・機種等の管理
        事業部門においても主力事業においては、事業部門のトップや幹部による業績管理や
       品質管理は十分なされているが、小規模事業・機種等については、当該事業・機種を担当
       する一部の担当者任せとなっており、事業部門のトップや幹部、共通管理部門等による管
       理監督や当該部門への支援・指導は行き届いていなかった。
 ③ 小規模事業・機種等やサービス事業における資源配分
        今回の不適切行為が確認された事業部門においては、ミニマムの人員体制で運営して
       いるところが多く、昨今の時間管理の見直しの中で、人的リソースの不足が見られた。人的
       投資という意味においては、人員の不足に加えて、教育が不十分であるとの指摘もあった。
        特に、サービス部門においては、各拠点がサービス業務を行うに当たって、施設、設備、
       検査・測定機器等が整備されていない場合もあり、これら施設・設備・機器への投資も十分
       ではなかった。
 ④ 孤立化し閉鎖的な組織風土
        今回の不適切行為が確認された事業部門においては、組織が縦割り組織となっており、
       夫々の業務が当該部門任せで個々の組織が孤立化し、営業・技術・製造・品質保証等の
       関係部門の連携した対応や関係部門間のコミュニケーションは不足し、閉鎖的な組織風土
       となっていた。事業部門内の他部門や当社グループの他社に関心を払ったり、世の中の
       他社の事象に関心が向かうことも少なかった。
        職場内においても、職場のメンバーからの情報発信や問題提起がありながらも周囲のメ
       ンバーが受け止めていないという日常のコミュニケーションの問題もあった。
        このために、外に目が向かず、外部情報を元に自らを振り返ることや、外部や第三者から
       のチェック・確認・フィードバックを受けることも少なかったことが、従来からの慣習的な不適
       切行為を長年にわたり継続することとなった原因の一つでもあると考えられる。
 ⑤ 上司の管理監督が不十分な事業・組織運営
        上記の②~④とも関係するが、不適切行為が確認された業務については、上司による管
       理監督が不十分なケースが多く見られた。製造・技術・品質保証部門間の不適合情報のや
       りとりが担当者ベースのやりとりとなり、各部門の管理者が関与した不適合品の判断が十分
       なされていない、仕様外れに対してスタッフから上司への相談・問題提起があっても管理者


                          16
       が適切に受け止めず本質的な対処にまで至っていない、上司が業務の実態を把握してお
       らず業務のスケジュール管理・人員配置計画・顧客等に提出の報告書作成について各担
       当者任せにしている、など現場の担当者任せの業務実態が浮き彫りになった。各現場の管
       理者自体が現場の実態を掌握していないために、今回発覚したような不適切行為の実態
       が事業部門のトップや幹部に報告されることもなく、事業部門のトップや幹部が今回発覚し
       た不適切行為を把握することもなかった。
 ⑥ 属人化、人事の固定化
        今回の不適切行為については、かなり以前から継続的になされてきた不適切行為が多
       いが、その背景に、業務が標準化・マニュアル化されておらず、属人化しており、その業務
       の担当者しか当該業務の詳細が分からないようになっていた業務実態があった。他部門と
       の人事ローテーションが少なく、人事が固定化し、長期間に亘り、同じ人が同じ業務を担当
       するようになり、当該業務に、第三者や他部門によるチェックがかかっていなかった。これら
       の属人化、人事の固定化が、不適切行為が長期にわたり発覚しない主要な要因ともなって
       いた。


7.5.    コンプライアンス最優先の経営方針の不徹底
        当社グループは、「安全とコンプライアンスは全てに優先する」という方針の下、コンプライ
       アンス最優先の経営方針の徹底に努めてきた。毎年、当社及び国内関係会社社員に対し
       て実施している無記名のコンプライアンス浸透度調査において、コンプライアンスの遵守状
       況について質問を行っているが、この設問に対する肯定回答の比率は非常に高く、殆どの
       社員 (99%)が肯定回答を行っている。
        しかしながら、今回発覚した不適切行為を踏まえると、当社グループにおいて、コンプライ
       アンス最優先の経営方針については、現時点においては、十分には徹底されているとは言
       えない。
        今回、不適切行為の関係者に対してヒアリングを実施しているが、関係者へのヒアリング
       の結果においては、明確に法令や顧客の仕様や社内基準等に抵触することを認識しながら、
       不適切な行為を行ってきたとの発言は少ない。むしろ、法令の理解不足に加えて、顧客仕
       様を遵守する意識が不足し、品質や性能には問題がないとの認識の下で、検査データ等の
       書き換えが常態化していた。又、データの書き換えそのものが虚偽記載となるが、虚偽記載
       という認識自体も薄い場合が多かった。これらを踏まえると、コンプライアンス最優先を経営
       方針として掲げたものの、法令や顧客仕様を遵守するという行動規範が十分に徹底しておら
       ず、コンプライアンス最優先の経営方針について徹底を欠く結果となったと言える。
        コンプライアンス最優先の経営方針の当社グループの隅々までの徹底を欠く中で、納期
       やコスト優先、効率優先で対応してきた結果、今回の不適切な行為を実行・継続してきたも
       のと考えられる。




                              17
8. 当社グループとしての再発防止策


8.1.    再発防止策についての検討方法
        当社グループとしての再発防止策については、再発防止策検討チームが第 1 次案を作
       成し、調査委員会に対して検討結果の報告を行った。
        調査委員会は、この再発防止策検討チームが検討した第 1 次案を検討した上、再発防
       止策検討チームに対して、内容の一部につき再検討を指示し、その結果、再発防止策検討
       チームにより策定された最終の再発防止策について、再度、調査委員会として検討を行い、
       当社グループとしての再発防止策について以下のとおり取りまとめた。


8.2.    再発防止策検討チームが策定した再発防止策の確実な実行
        前述のとおり策定された以下の再発防止策は、調査委員会の要請に即したものであり、
       調査委員会としては、今次不適切行為の再発防止策として、妥当なものであると判断した。
        このために、以下の再発防止策については、確実に実行されることを強く要請する。
   8.2.1. 当社グループ・トップによる業務品質改善、コンプライアンス最優先の経営方針の徹
          底についてのリーダーシップ発揮
       1) 業務品質改善、コンプライアンス最優先の経営方針とその徹底について、定期的にトッ
         プメッセージを発信すると共に、トップ巡回、各種会議体等のあらゆる機会を捉えてのメ
         ッセージの継続発信を行い、トップのリーダーシップの下で、業務品質改善、コンプライ
         アンス最優先の経営方針の徹底を推進する。
       2) トップと各事業部門との間で、品質に関するリスク認識の共有の場を設ける。
       3) 今次問題の再発防止策(当社グループ全体の再発防止策と個別事案の再発防止策)
        については、トップのリーダーシップにより推進していくと共に、トップが進捗をレビューす
        る。
        当社グループ全体の再発防止策の進捗については、トップによる進捗レビューに先立っ
        て、後述する再発防止策フォローチームが定期的に進捗をフォローしていく。


   8.2.2. 品質管理プロセスの強化
       1) 小規模事業・機種等の品質保証体制の総点検と体制見直し
         小規模事業・機種等の品質保証体制について、当該事業・機種等を管轄する事業部
         門の関与の程度と管理状態、品質保証機能の独立性、QMSの有無・レベル等につい
         て実態調査を実施する。
          その上で、小規模事業・機種等における品質保証体制のガイドラインを策定し運用を
         行う。尚、策定するガイドラインにおいては、品質保証機能としての必要要件(役割・責
         任および権限、管轄事業部門の関与の程度と管理状態、品質保証機能の独立性、
         QMSの有無・レベル等)を明確化する。


                            18
2) 顧客要求事項(法令・仕様)のレビュー
  製品・サービスに関する要求事項レビューの必要要件および要求事項についての変
 更管理の必要要件を明確化し、ガイドラインを策定する。必要要件の明確化に際しては、
 ISO9001:2015の規格要求を具体化し、今次事案を踏まえて、規格要求を補完した
 内容とする。策定したガイドラインは、品質保証部長会での議論を踏まえて展開を図る。
 各事業部門では、策定したガイドラインを受けて、QMSの見直しを進める。見直したQ
 MSは経営品質本部と共有し、その内容だけでなく運用・管理の監視指標なども協議し
 管理体制の具体化を図る。変更されたQMSの運用状況は、定期的に経営品質本部と
 共有し継続的改善を進める。
3) 受注決定プロセス見直しと運用改善のガイドライン策定と運用
  現行の受注決定プロセスでは、顧客要求の確認や顧客要求が自部門の工程能力に
 適合しているかの確認が不十分であるケースがみられ、今回の不適切事案の中にもこの
 確認が不十分であったことが不適切行為の要因の一つとなっている場合があった。この
 ために、受注決定プロセスにおいてトールゲートを設け、そのトールゲートにおける必要
 要件をガイドラインとして明確化し遵守を図る。
4) 不適切行為を抑止する品質管理プロセスの構築
① 手動・手介入が含まれる品質データの信頼性向上ガイドラインの強化
  将来的には、「手動・手介入」を排除し、全自動化による転記作業の解消を目指すが、
 当面は、手動・手介入が含まれる品質データの取り扱いを継続せざるを得ないために、
 手動・手介入が含まれる品質データの信頼性向上のガイドラインを強化する。ガイドライ
 ンにおいては、検査員の教育や資格付与、検査内容の指揮、検査データの取り扱いなど
 について、必要要件を明確化し、不適切行為の発生しない仕組みを構築する。
② 事業部門内における内部監査のガイドライン策定と運用
  事業部門内における内部監査のガイドラインにおいて、各事業部門における内部監査
 の必要要件を明確化する。基本的にはISO9001:2015の規格要求を具体化し、今次
 事案を踏まえて、規格要求を補完した内容とする。特に、品質保証書類の現物確認(生
 データとの照合確認)や現場検査員へのヒアリングなどをガイドラインに織り込むこととす
 る。策定したガイドラインの展開については、上記 8.2.2.2)と同様。
5) 工程能力把握と工程能力の継続的改善策の策定と実施
  工程能力の把握が不十分であるにもかかわらず受注し、顧客仕様基準を満たさない製
 品の出荷を防止するために、事前に工程能力を把握し、顧客仕様と照らし合わせた上で
 品質リスクを明らかにして受注可否の判断が出来るように、ガイドラインを策定する。ガイド
 ラインにおいては、工程能力を把握し、受注可否判断に至るプロセスを明確化する。
  工程能力は、策定したガイドラインに沿って、各事業部門の品質保証部門がモニタリン
 グする。
  又、工程能力向上が必要な製品に対しては、各事業部門と経営品質本部とで課題を


                      19
 共有し、シックスシグマ手法等を使い課題解決を図り、工程能力の継続的改善を進める。
6) 品質に関するリスクマネジメントの見直し
  品質に関するリスクを抽出し、評価し、対応を決め、対処するという一連のプロセスを標
 準化し、各事業部門で展開する。
  各事業部門において抽出された品質リスク情報は、経営品質本部に集約すると共に、
 データベース上で、各事業部門に開示し共有化を図る。さらに、品質保証部長会におい
 て品質リスクについての議論を深める。
7) 検査測定システムの最適化と自動化推進
  今次事案を踏まえた検査測定システムの点検要領を策定し、各事業部門において策
 定した点検要領に基づき点検を実施するとともに、経営品質本部による品質監査での監
 査項目とする。
  この点検により抽出されたリスクについては、経営品質本部にて取りまとめを行った上
 で、各事業部門にフィードバックするとともに、検査測定システムの最適化・自動化推進
 に向けての課題設定を行う。
  又、経営品質本部および技術本部は、各事業部門と検査測定システムにおける課題を
 共有し、最適化・自動化(転記作業の排除)推進の支援を行う。
8) 品質教育の拡充
  現行の品質教育を拡充し、各事業部門における品質要員に対する階層別教育および
 全社員に対する品質に関する教育について、教育計画を策定し、実施する。


8.2.3. 業務品質の本社ガバナンス体制の強化
1) 品質監査体制の強化
  2019 年 2 月 1 日付で経営品質本部において発足させた品質監査の専任チーム(品質
 監査チーム)により、2019 年度以降、品質監査を実施していく。品質監査においては、法
 令・規制・顧客要求等に整合した品質管理が実施されているか、生データが品質保証書
 類に正確に反映されているか、検査が正しく行われているか等を現場検査員へのインタ
 ビューも含めて確認を行う。品質監査で確認されたリスクは、各事業部門においてリスク
 低減策を立案し、QMSを見直す。見直したQMSは経営品質本部と共有し、さらにその
 後の品質監査で有効性を確認していく。
2) 業法管理・監査体制の構築
① 業法調査の実施と調査後のフォローアップ
  事業や事業所の運営に当たって規制を受ける法令(以下「業法」という)を「特定の事業
 を営むに当たって規制を受ける法令」(以下「一群の業法」という)と「事業所の運営にあた
 って規制を受ける法令」(以下「二群の業法」という)」に分けて、下表のとおり、業法の遵
 守状況の調査(チェック・シート方式)を行い、法務室または本社主管部門がフォローアッ
 プを行う。


                     20
                 一群の業法          二群の業法
   対象法令          現時点では約 30 法令   現時点で約 40 法令
   調査対象部門        当社および国内関係会社    当社および国内関係会社
   調査頻度          年1回            年1回
② 各事業部門に「業法管理責任者」の選任
   業法の規制を受ける全ての事業部門において「業法管理責任者」を選任し、当該部門
  における業法管理を担う。
③ 法務室に「業法担当者」の選任
   法務室に「業法担当者」を選任し、当社グループ全体の業法調査の実施およびフォロ
  ー、法令調査・個別相談への対応等各部門への支援と指導を担当する。
3) 監査室によるガバナンス監査の強化
① 品質管理に関する経営品質本部によるガバナンスが適正に実施されているかを、監査
  室が毎年ガバナンス監査を実施する。
② 業法管理に関する法務室によるガバナンスが適正に実施されているかを、監査室が毎
  年ガバナンス監査を実施する。


8.2.4. 当社としてのサービスに関する品質確保に向けた体制・取り組みの検討
  各事業部門毎にサービス事業における品質保証機能のあり方(体制、取り組み)につい
 て検討し、2020 年度以降の次期中期経営計画に織り込む。


8.2.5. バランスの取れた事業運営・組織運営の推進
1) サービス事業への適正な投資の実施
  2020 年度以降の中期経営計画の策定に際しては、サービス事業への設備投資(サー
 ビス拠点の施設、設備、機器への投資)や人的投資(人員)が適正に実施されているかど
 うかについて、各事業部門毎に確認をしていく。
2) 組織活性策の実施
  2018 年 8 月~9 月に当社グループにおいて実施した社員意識調査の結果について
 は、現在、各事業部門において結果の分析を実施しているところであるが、今回、不適切
 行為が発覚した事業部門において分析した原因と思われる事象(社内コミュニケーション
 の問題等)が意識調査の結果として確認されているケースが多い。
  従って、各事業部門においては、社員意識調査の結果を十分に分析したうえで、組織
 内のコミュニケーション活性化、組織間連携強化、風通しの良い企業風土づくりなど組織
 活性化策を講じていくこととする。
  又、各事業部門での対策の実施状況は、人事本部が 2019 年度末に確認を行い、次
 年度対策に繋げていくこととする。組織活性化の改善状況は、次回の社員意識調査
 (2020 年度実施予定)において確認を行う。


                       21
3) ラインマネジメントの強化
   ラインマネジメントの強化のために、2017 年度からの今次中期経営計画においてはマ
  ネジメント教育の強化を掲げて、国内関係会社を対象に、新任マネージャーを対象に、
  新任マネジメント研修を実施してきている。2019 年度からは、マネジメント研修を新任マネ
  ージャーに加えて既にマネジメント職にある者にも対象範囲を拡大する一方で、教育内
  容も充実を図ることとする。
4) 品質保証部長の人事ローテーション制度の実施
   品質保証の要となる品質保証部長について、人事の固定化を防止するとともに、適正
  な人材が配置されるように、人事ローテーション制度を検討し、実施する。又、品質保証
  部長の他部門からの独立性や牽制機能の発揮の観点も踏まえて、品質保証部長の人事
  発令のあり方についても検討を行う。


8.2.6. コンプライアンス推進強化
1) リスクマネジメントの強化
 ① 今回の当社グル―プとしての再発防止策の進捗フォロー
   今回の当社グル―プとしての再発防止策については、本社内に設置する再発防止策
  フォローチーム(今回当社グループとしての再発防止策を検討した本社役員を中心とし
  た再発防止策検討チームのメンバーを引き続きフォローチームのメンバーとする)が 2019
  年度においては、引き続き、再発防止策の進捗をフォローする。なお、2020 年度以降の
  リスク管理のあり方(含、体制)については、別途検討を行う。
 ② リスク関連情報の集約と対応強化
   コンプライアンス浸透度調査および内部通報制度(倫理ホットライン)等から把握された
  リスク関連情報を内部統制本部において集約、層別し、不正経理、法令違反、品質不正
  等に該当する重大リスクに関連する情報についての調査体制を強化し、必要により、内
  部統制本部または本社主管部門による特別調査を実施するなど、事実関係の究明と対
  応を強化する。
2) コンプライアンス教育の強化
① コンプライアンスマニュアルの改訂とコンプライアンス教育の実施
  今回の検査データの改ざん等品質管理と業法に関する不適切行為を踏まえて、現行の
 コンプライアンスマニュアルの改訂を実施し、改訂したコンプライアンスマニュアルを使用
 し、国内全部門において、コンプライアンス教育を実施する。コンプライアンスマニュアル
 の改訂に当たっては、今回発覚した事例を盛り込む等の改訂を行う。
② コンプライアンス違反事例の教育の実施
  毎年実施しているケースメソッド教育(コンプライアンス違反事例を基に、問題点や対応
 について職場メンバーで討議することにより、コンプライアンスの考え方や行動を学ぶ実践
 型の教育プログラム)の場を利用して、当社グループ内で実際に発生しているコンプライ


                      22
   アンス違反事例(不正経理、法令違反、品質管理における不適切行為等)の説明と再発
   防止のための教育を継続的に実施する。




9. 当社グループの再発防止策についての調査委員会としての追加提言
   再発防止策検討チームが策定した再発防止策は、前述のとおり、再発防止策として妥当
  なものであるが、本再発防止策の実効性担保やガバナンスの視点、今回発生したリスクにと
  どまらない当社グループとしてのリスクマネジメントの視点などにおいては、検討課題を有し
  ている。
   このために、再発防止策検討チームが策定した再発防止策に加えて、調査委員会として、
  さらに追加的に実施が必要だと判断する施策についても、以下のとおり提言する。


 9.1. 住友の事業精神と経営理念の再確認と再徹底
    今回の品質管理における不適切行為は、「信用を重んじ確実を旨とし、浮利を求めて
   軽率に行動してはならない」とする住友の事業精神や、住友の事業精神を踏まえて当社
   の経営理念として掲げている「一流の商品とサービスを世界に提供し続ける機械メーカー
   を目指します。誠実を旨とし、あらゆるステークホルダーから高い評価と信頼を得て、社会
   に貢献します。」とする企業使命に反する行為であった。
    又、経営理念の「私たちの価値観」に掲げている「顧客第一」、「変化に挑戦」、「技術重
   視」、「人間尊重」という価値観に基づく業務の遂行が当社グループ内に十分に徹底が図
   れているとは言えないことを表すものでもあった。
    従って、今回の品質管理における不適切行為を踏まえて、当社における事業活動の根
   幹である住友の事業精神と経営理念を再認識すると共に、社員一人一人の行動規範へ
   の再徹底を図られたい。


 9.2. 経営幹部のリーダーシップによる業務品質改善、コンプライアンス最優先の経営方針の
   徹底
    業務品質改善、コンプライアンス最優先の経営方針の徹底に向けてトップ自らがリーダ
   ーシップを発揮することを、今回の品質管理の不適切行為の再発防止策の第一番目に
   掲げている。トップ自らの強いリーダーシップがなければ、今回発覚したような過去から慣
   習的に引き継がれてきたような不適切行為を断ち切ることは、困難である。又、今回発覚
   したような不適切行為を防止するためには、トップが発信した業務品質改善、コンプライア
   ンス最優先の経営方針を、各部門の組織の隅々に至るまで徹底を図る必要がある。
    このためには、当社グループのトップによるメッセージの継続発信のみならず、トップの
   メッセージを各部門長以下経営幹部が受け止めて、このメッセージを当社グループで共
   有し、各部門長以下経営幹部が、自らのリーダーシップにより、自らの組織内の隅々に至


                      23
  るまで、経営方針の徹底を図ることが不可欠である。
   さらに、この経営方針の徹底に当たっては、各部門における各階層での双方向のコミュ
  ニケーションが欠かせない。
   職場との密接な対話活動を進めながら、トップおよび各部門長以下経営幹部のリーダ
  ーシップにより、業務品質改善、コンプライアンス最優先の経営方針の徹底を図られたい。


9.3. 再発防止策の進捗についての取締役会としての監督
   再発防止策についてはトップのリーダーシップにより実施することとされており、その進
  捗についても社長討議においてレビューされることになっている。
   一方で、本件は、当社グループにおける重要な経営課題であるために、再発防止策の
  進捗についても取締役会としての適切な監督が必要である。
   このために、再発防止策については、経営陣から取締役会に対して定期的に進捗を報
  告すると共に、取締役会として適切な監督の下に実行されることが必要である。


9.4. コンプライアンス推進体制の強化
   今回の品質管理における不適切行為を通じて、特に、コンプライアンス最優先の経営
  方針の徹底がされていないことが浮き彫りとなった。当社グループとしては、取締役会のコ
  ンプライアンスに関する監督機能を補完する組織として、「住友重機械倫理委員会」を設
  置し、当社グループにおけるコンプライアンス推進の基本方針の策定、当社グループのコ
  ンプライアンス問題の発生状況の把握および未然防止のための指導、コンプライアンス推
  進計画の内容と実施状況の評価を行っている。
   しかしながら、今回の不適切行為におけるコンプライアンス最優先の経営方針が十分
  には徹底されていないことを踏まえると、当社グループにおけるコンプライアンスの推進体
  制の一層の充実が欠かせない課題である。住友重機械倫理委員会の機能を再評価し、
  各部門および当社グループ全体のコンプライアンス推進体制の強化を図られたい。


9.5. 今後の当社グループにおけるリスク管理の推進
   当社グループにおいては内部統制システム構築の基本方針に基づき、内部統制推進
  体制を構築し、事業を遂行していく上で直面する、あるいは将来発生する可能性のあるリ
  スクに対して、組織的かつ適切な防止・予防策を講じるために、リスク管理を推進している。
   リスクについては、事業リスク(経済情勢変化、カントリーリスク、生産・調達・設備リスク、
  人材リスク等)と業務リスク(不正経理、各種法令違反、労務管理、品質管理不正、情報セ
  キュリティ、労災、火災・爆発等のリスク。これら業務リスクをコンプライアンス系リスクと非コ
  ンプライアンス系リスクに分けて管理。)に分けて、リスク管理を推進している。
   今回確認された品質管理における不適切行為や業法違反等に対しては、今後、品質
  や業法に関する管理・監査体制を強化していくこととしており、これらのリスク管理について


                       24
再発防止策が講じられることと判断している。
 しかしながら、当社グループが現在直面しているリスクや、今後直面する可能性のあるリ
スクは、今回発生したリスクにとどまらず、当社は、経営全般に亘って多種多様のリスクに
直面しており、直面するリスクは事業部門によっても異なり、又、その時々の事業環境によ
っても当該リスクの経営への影響度や発生頻度等が異なり、重点的に注力すべきリスク項
目も異なる。又、リスク項目としても、現在主として対応している業務リスク(コンプライアン
ス系リスクと非コンプライアンス系リスク)にとどまらず、事業リスクについても当社としてより
精度の高いリスク管理が必要と考える。
 当社グループとしては、今回の品質管理における不適切行為に対して再発防止策を図
るだけでなく、こうしたリスク管理全般について、体制と具体的施策の推進について再検
討が必要である。又、このリスク管理についての取締役会としての監督のあり方についても
再検討が必要である。
                                        以 上




                     25
(別紙)
           建機販売における大型特殊自動車の不適切な分解整備について


1. 該当事業の概要
 1.1. 不適切行為のあった対象製品と業務内容
       アスファルトフィニッシャ、ローラー、タイヤショベル、グレーダー、除雪車、フォークリフト
       等の分解整備作業(OEM機、他社機を含む)


 1.2. 製品の用途
        アスファルトフィニッシャ、ローラー: 道路舗装工事
        タイヤショベル、グレーダー:建設工事
        除雪車:積雪時の除雪
        フォークリフト:運搬荷役


 1.3. 対象製品・対象業務の売上規模(2017 年度)
        売上高 50 百万円(大型特殊自動車の分解整備関係)


2. 本不適切行為の発覚経緯
   国土交通省自動車局整備課より、2018 年 4 月 24 日付け国自整第 38 号「分解整備作業の
 適切な実施について」にて、道路運送車両法に基づいた認証工場(国の認証を受けた整備事
 業者)での分解整備作業の周知・徹底要請があり、住友建機株式会社国内グループ会社が実
 施した大型特殊自動車の分解整備作業状況に関して詳細調査を行った結果、分解整備作業
 において不適切行為の事実が判明した。


3. 本不適切行為の調査結果
 3.1. 調査方法
   道路運送車両法上の大型特殊自動車に該当するアスファルトフィニッシャ等についての整
  備作業内容について、1件ごとに請求書、作業完了報告書、日報等に基づく調査を行った。


 3.2. 調査対象期間
   2016 年 5 月 1 日~2018 年 5 月 31 日


 3.3. 調査対象台数
   569 台(延べ台数)




                                    1
3.4. 調査結果(不適切行為の内容と店所数・台数)
       不適切行為の内容              不適切行為の店所数・台数
    国の認証を受けていない整備     建機販売          全 32 店所中 29 店所・
    工場における分解整備作業                    87 台
    の実施               パークス甲信越株式会社   全 4 店所中 3 店所・
                                    19 台
                      エスケイ・イシショウ    全 6 店所中 3 店所・
                      株式会社          3台
    国の認証を受けている整備工     建機販売          全 22 店所中 22 店所・
    場における不適切な分解整                    135 台(注 1)
    備作業の実施
    ① 認証を受けた作業場以外
      での分解整備作業の実
      施
    ② 分解整備記録簿の未発
      行
    (注1) 不適切行為の店所数・台数は、不適切行為の①、②のいずれかの行為が確認
          された店所数・台数


 3.5. 不適切行為に関係する法令等
   道路運送車両法第 49 条(分解整備)、第 78 条(自動車分解整備事業の認証)、第 91
  条(分解整備記録簿)他。


4. 認証工場での安全確認の実施
  認証を受けていない整備工場で分解整備作業を実施した大型特殊自動車については、全て
 認証工場における安全確認を実施済み。


5. 不適切行為の開始時期
   不適切行為の開始時期の特定には至らなかったが、1990 年代の頃から行われていたと発
  言する者もおり、長期間に亘って行われてきたものと推測される。


6. 本不適切行為の原因分析
  アスファルトフィニッシャ等のうち大型特殊自動車に該当するものについて道路運送車両法
 第 49 条で規定されている分解整備作業を行うには、同法第 78 条に基づく自動車分解整備事
 業の認証を受けた認証工場において行う必要があるが、この点に関する道路運送車両法の知
 識とその教育、法令内容の周知徹底、法令遵守指導および業務管理が十分ではなかった。




                         2
7. 再発防止策
① 本社機能の強化
    本社機能を強化し、業法遵守推進委員会を発足させた。業法遵守推進委員会は、道路
   運送車両法、労働安全衛生法等の事業上必要となる法令(業法)等の遵守についての仕
   組みの構築、教育の推進、遵守状況のチェックを行い、コンプライアンス強化を図る。
    さらに、カスタマーサポート部にCS業務管理グループを設置し、適切なサービス業務の管
   理を推進する。
② 分解整備に関する規程・マニュアル等の整備
    大型特殊自動車の分解整備の定義の解釈、分解整備対象部品の判断基準を作成し、分
   解整備業務の判断基準の明確化を行うと共に、分解整備に関する業務規程、修理依頼か
   ら整備完了までの整備マニュアルを整備した。また、分解整備記録簿台帳を作成し、分解
   整備作業の管理の明確化を実施した。
    業務規程においては、分解整備に関する本社統括責任者、統括部管理責任者、認証工
   場管理責任者等の各々の役割責任を明確すると共に、適正な分解整備作業を行うための
   ルールを明確化した。
    リコール作業を指示する場合には、リコール対象部位が分解整備の定義に含まれる部位
   に該当するかどうかについても改良工事指示書に明記する。
③ 分解整備の運用管理の実施
    各店所における全ての分解整備作業について、分解整備記録簿の作成、整備主任者の
   完了確認、外注委託先の認証工場の確認を行い、その結果を週次で管理部に報告させて
   確認を行う運用管理を実施した。尚、この運用管理は 2019 年 4 月以降、現在システム改修
   中の整備受注売上システムによる管理に移行予定。
④ 認証取得の推進
    認証を受けていない整備工場について自動車分解整備事業の認証の取得を計画的に
   進め、自社内の分解整備体制を整備する。
⑤ 適正な認証工場への外注
    分解整備作業を外部の認証工場に外注する場合には当該認証工場の適正性を確認の
   上で外注する。
⑥ コンプライアンス含めた教育の実施
    全拠点全社員への道路運送車両法および関連法令についての教育を実施した。今後に
   ついても、コンプライアンス遵守eラーニングおよび全国拠点長工場長研修会におけるコン
   プライアンス遵守教育(分解整備作業含む業法遵守教育)を継続実施する。
   各拠点においては工場長が分解整備作業を含む業法遵守のための教育を実施する
⑦ 内部監査の実施
    制定した業務規程と内部監査表に基づき、統括部管理責任者による内部監査を年 1 回
   実施する。また、建機・監査部による 2 年に 1 回の拠点監査においても分解整備作業につ
   いての監査を実施する。
                                              以上



                        3
                 建機販売における不適切な特定自主検査について


1. 該当事業の概要
 1.1.    不適切行為のあった対象製品と業務内容
          油圧ショベル、フォークリフト、ブルドーザ、トラクターショベル、基礎工事用機械、舗装
        締固め機、高所作業車等の特定自主検査業務


 1.2.    製品の用途
          建設土木工事、道路工事、構内運搬現場等における作業


 1.3.    対象製品・対象業務の売上規模(2017 年度)
          売上高 2.7 億円(特定自主検査関係)


2. 本不適切行為の発覚経緯
        2018 年 7 月に当社グループ内における特定自主検査における不適切行為の発覚を受け
   て、社内調査したところ、未測定個所があることが判明した。


3. 本不適切行為の調査結果
 3.1. 調査方法:
        特定自主検査記録表における測定項目について、検査員に対して実際の測定状況につ
   いて調査を実施した。


 3.2. 調査対象期間: 2017 年 8 月 1 日~2018 年 7 月 31 日


 3.3. 調査対象台数: 10,715 台


 3.4. 調査結果(不適切行為の内容と店所数・台数):
           不適切行為の内容                   不適切行為の店所数・台数
        特定自主検査の一部検査         建機販売               全 53 店所中 46 店所・
        項目の測定を行わず、基準                           2,371 台
        値等を特定自主検査記録         パークス甲信越株式会社        全 4 店所中 4 店所・
        表に記載。                                  289 台
                            エスケイ・イシショウ         全 6 店所中 6 店所・
                            株式会社               675 台
                            大阪住重建機株式会社         全 2 店所中 2 店所・
                                               566 台




                                 4
 3.5. 不適切行為に関係する法令等:
   労働安全衛生法第 45 条第 2 項(特定自主検査、検査業者)・第 3 項(定期自主検査指針)、
  労働安全衛生規則に基づく各種定期自主検査指針


4. 未測定箇所の再測定の実施
   今回、特定自主検査において、未測定が確認された車両については、未測定箇所に対す
  る再測定を全数実施済み。


5. 不適切行為の開始時期
   不適切行為の開始時期の特定には至らなかったが、1990 年代の頃から行われていたと発
  言する者もおり、長期間に亘って行われてきたものと推測される。


6. 本不適切行為の原因分析
① 特定自主検査に対する教育が十分ではなかったために、検査員、各店所責任者および検
   査員が定期自主検査指針を十分には理解していなかった。
   このために、同じ部位に対して複数ある検査方法に対して、他の検査方法により確認を行い、
   一部の測定項目を実測していない場合があった。
② 技術革新や機械の構造・機構の変化、検査場所等の制約、その他の事情により、測定不可
   能もしくは測定困難な検査項目があった。
③ 内部監査においては、検査記録表における検査実施項目と記載内容の確認は行っていた
   が、実際に測定が実施されているか、実測値が正しく記載されているかまでの踏み込んだ
   監査は実施されていなかった。


7. 再発防止策
① 社内緊急指導の実施
    定期自主検査指針の内容および指針に基づく実測項目と実測方法について全社緊急
   指導を実施した。また、特定自主検査について各管理責任者に対して管理方法の緊急指
   導を実施した。
② 本社機能の強化
    本社機能を強化し、業法遵守推進委員会を発足させた。業法遵守推進委員会は、道路
   運送車両法、労働安全衛生法等の事業上必要となる法令(業法)についての仕組みの構
   築、教育の推進、遵守状況のチェックを行い、コンプライアンス遵守の徹底を図る。
   さらに、カスタマーサポート部にCS業務管理グループを設置し、適切なサービス業務の管
   理を推進する。
③ 定期自主検査指針に基づく検査方法と記録方法の統一
    各機械の定期自主検査指針に基づいて特定自主検査を実施することを徹底した。
   また、公益社団法人・建設荷役車両安全技術協会(以下「建荷協」という)の検査マニュアル
   および整備基準書に沿って所定の検査を実施することを推進した。検査記録表については、



                        5
  建荷協発行の記録表に記録することとし、測定結果の記録方法についても統一した。
  フォークリフトの検査については、「特定自主検査 検査・測定実施要領書」に基づき検査・
  測定を実施する。
④ 検査機器の適正管理
    検査機器の管理取扱いにより、各店所毎の検査機器の常備基準を明確化し、検査機器
  については、各店所毎に、検査機器台帳に基づき、原則として 3 ヵ月毎に点検を実施する。
⑤ コンプライアンス含めた教育の実施
    各機械の定期自主検査指針の内容、検査方法、記録表の書き方等の社内教育内容を統
  一し、各店所責任者、検査員への教育を実施した。
    「特定自主検査教育規定」を策定し、検査員・各管理者に対して建荷協主催の外部研修
  を計画的に受講させ、教育・研修記録表により、教育実績を管理する。
    さらに、コンプライアンス遵守eラーニングおよび全国拠点長工場長研修会におけるコン
  プライアンス遵守教育(特定自主検査を含む業法遵守教育)を継続実施する。
    各拠点においては工場長が特定自主検査を含む業法遵守のための教育を実施する。
⑥ 内部監査の改善
    内部監査は、カスタマーサポート部長を検査業務監査統括責任者として年 1 回実施する
   こととし、内部監査体制を整備した。また、内部監査の際の監査内容の改善(教育実績の管
   理、検査機器の管理、測定状況の検査員へのヒアリング等の追加)を実施した。
    また、建機・監査部による 2 年に 1 回の拠点監査においても特定自主検査についての監
   査を実施する。


8. 移動式クレーン定期自主検査について
   特定自主検査の調査の過程で、移動式クレーンの定期自主検査において荷重試験が一部
 未実施であることが確認されたが、これについては、検査用試験ウエイトを現在準備中であり、
 準備が整い次第、顧客にご説明の上で、順次、荷重試験を実施していく。
                                            以上




                       6
             ナコ販売における大型特殊自動車の不適切な分解整備について


1. 該当事業の概要
 1.1. 不適切行為のあった対象製品と業務内容
     大型特殊自動車(車検ナンバープレート付)に該当するエンジン式フォークリフトの分解整
   備業務


1.2. 製品の用途
    フォークリフト: 製造工場、倉庫、配送センター等における運搬・荷役作業に使用


1.3. 対象製品の売上規模(2017 年度)
     売上高 30 百万円(国内向け大型特殊自動車の分解整備関係)


2. 本不適切行為の発覚経緯
   国土交通省自動車局整備課より、2018 年 4 月 24 日付け国自整第 38 号「分解整備作業の
 適切な実施について」にて、道路運送車両法に基づいた認証工場(国の認証を受けた整備事
 業者)での分解整備作業の周知・徹底要請があり、ナコ販売等の各整備拠点に対して、大型特
 殊自動車の分解整備作業の実施状況の詳細調査行った結果、分解整備作業において不適切
 行為の事実が判明した。


3. 本不適切行為の調査結果
 3.1. 調査方法
    対象車両の整備実施店所に対して整備の実施場所・整備内容・記録簿の有無等につい
   て調査を実施した。


 3.2. 調査対象期間
    2016 年 5 月 1 日~2018 年 4 月 30 日


 3.3. 調査対象台数
     226 台




                                     7
 3.4. 調査結果(不適切行為の内容と店所数・台数)
       不適切行為の内容               不適切行為の店所数・台数
    国の認証を受けていない整備     住友ナコフォークリフト    全 1 店所中 1 店所・
    工場における分解整備作業の     株式会社           6台
    実施                ナコ販売           全 31 店所中 29 店所・
                                     94 台
                      東北シンコー株式会社     全 3 店所中 1 店所・
                                     2台
    国の認証を受けている整備工     ナコ販売           全 9 店所中 9 店所・
    場における不適切な分解整備                    130 台 (注 1)
    作業の実施
    ① 非認証工場で実施した分
      解整備記録簿の虚偽発行
    ② 認証を受けた作業場以外
      での分解整備作業の実施
    ③ 分解整備記録簿の未発行
   (注1) 不適切行為の店所数・台数は、不適切行為の①、②、③のいずれかの行為が確
         認された店所数・台数


 3.5. 不適切行為に関係する法令等
   道路運送車両法第 49 条(分解整備)、第 78 条(自動車分解整備事業の認証)、第 91 条
  (分解整備記録簿)他。


4. 認証工場での安全確認の実施
  認証を受けていない整備工場で分解整備作業を実施した自動車については、全て認証工場
 における安全確認を実施済み。


5. 不適切行為の開始時期
   不適切行為の開始時期の特定には至らなかったが、1990 年代には行われていたと発言す
  る者もおり、長期間に亘って行われてきたものと推測される。


6. 本不適切行為の原因分析
   フォークリフト等のうち大型特殊自動車(車検ナンバープレート付き)については、道路運送
  車両法第 49 条で規定されている分解整備作業を行うにあたり、同法第 78 条に基づく自動
  車分解整備事業の認証を受けた整備工場で行う必要があるが、この点に関する同法の知識
  とその教育、法令内容の周知徹底、法令遵守指導および業務管理が十分ではなかった。




                        8
7. 再発防止策
① 緊急対策
    緊急対策として、セールス、サービス全員に対して、道路運送車両法の緊急教育を実施
   すると共に、経営トップが全営業所を巡回し、全社員に対しコンプライアンス意識強化の教
   宣活動を実施した。
② 分解整備業務基準の整備
     大型特殊自動車の分解整備を行う場合の業務基準を策定し、法令に適合した業務遂行
   が出来るようにした。また、業務基準の中で、大型特殊自動車の分解整備業務の判断基準
   を明確化するために、対象部位および分解整備の定義を明確化した。
③ 教育の実施
     サービスマネージャー、サービスマンの能力の維持・向上に向けての継続的な教育を実
   施するために、サービス教育基準を設定し、この基準に基づき教育計画を作成、実施する
   こととした。また、その教育の実績については、教育記録を作成し、管理することした。
④ 認証取得の推進
     認証を受けていない整備工場において自動車分解整備事業の認証の取得を計画的に
   進め、自社内の分解整備体制を整備する。
⑤ 内部監査の実施
    大型特殊自動車の分解整備作業が適切に行われていることを確認するための、分解整
   備業務の監査基準を策定し、カスタマーサポート部による内部監査を実施する。
                                              以上




                      9
                 ナコ販売における不適切な特定自主検査について


1. 該当事業の概要
 1.1. 不適切行為のあった対象製品と業務内容
   フォークリフト、高所作業車、車両系建設機械の特定自主検査業務


 1.2. 製品の用途
   フォークリフト:運搬・荷役作業
   高所作業車: 高所における作業
   車両系建設機械: 土砂などの運搬、整地作業


 1.3. 対象製品の売上規模(2017 年度)
   売上高 23 億円(特定自主検査関係)


2. 不適切行為の発覚経緯
    顧客でのフォークリフト作業中に発生したフォークの折損事故が発生したことを受けての詳